lunes, 15 de agosto de 2016

LA TERAPIA COGNITIVA EN DEPRESION

Lic Mónica Arcas



Muchas investigaciones en terapia cognitiva han demostrado el aumento de la eficacia de la terapia cuando se utilizan tareas, llamados en muchos casos “afrontamientos” refuerzan el vínculo terapéutico, ayudan a que los logros sean más duraderos y que el paciente sigue ejercitando las técnicas aprendidas en la terapia previendo las recaídas, esta condición está determinado por la variabilidad del paciente, es un modelo muy difundido en USA, pero aquí el paciente no está acostumbrado a esta modalidad de trabajo, vienen mas pasivos y expectantes a que el terapeuta “haga algo”, en Estados Unidos la idiosincrasia de las personas es mucho mas activa, en una posición más comprometidos con la terapia focalizada, aquí a veces se descalifica a la tarea , y está mas exacerbado en el paciente depresivo , que es pasivo-dependiente.

También hay marcos teóricos que no utilizan este encuadre para el tratamiento, en mi práctica considero la actividad del paciente como uno de los pilares fundamentales para el mejoramiento de la patología ayudado por la psicoeducacion.

En cuanto al terapeuta a veces está determinado por las creencias y el valor que el terapeuta le da a este tipo de modelo. Y que el terapeuta lo plantee como parte de la autoterapia, como también lo exija entre sesión y sesión pidiendo y revisando la tarea para no desmotivar al paciente Siempre hay que adecuarlo al paciente a su estilo personal, de acuerdo a sus características, y cuando no realiza las tareas, no tomarlo como fracaso, sinó indagar los pensamientos que subyacen al no compromiso de la tarea.

Para comprometer en la terapia al paciente a esta modalidad son indispensables los siguientes recursos:



1/ Auto instrucciones:

Pista: el estado de abatimiento, la tristeza, el enojo son emociones displacentera, hay que observar a detenerse y principalmente preguntarse acerca de los mensajes que los pacientes se dicen a sí mismos Qué me estoy diciendo? Porque creo que me aparece estas emociones? Que estuve pensando? Que me detiene?

2/ Recurso del autocontrol Elegir una hora del día y un lugar para hacer la tarea 

3/ Recurso de anulación de distractores En el momento de hacer la tarea neutralizar los ruidos, alejarse de personas que interfieran en la tarea. 

4/ Recurso conductual de refuerzo positivo Cada vez que termine la tarea recompensarse con una tarea agradable. Aún si no hace la tarea Plantear Porque? Qué piensa? Qué siente? . Hay pacientes con una modalidad de poder escribir y no de hablar en el tratamiento, hacer un guión de lo que quieren hablar y trabajar en sesión con esto que trae el paciente. Al escribir pone “afuera” la tristeza y lo que le pone triste poniendo distancia y evaluar y evaluarse como así en los momentos en que se siente peor, registra lo que siente y piensa y esto es material relevante, sino en una semana la información ya ha pasado por diferentes filtros. 

En la segunda sesión se puede pedir una autobiografía que es un recurso escrito en donde se puede evaluar el estilo personal narrativo del paciente, y los rasgos del paciente. A veces la lectura de libros /películas y luego se trabaja con esto con cual personaje se ha identificado y porque que visión tiene el paciente del personaje central, a veces grabar y hacer escuchar una sesión al paciente como se escuchan como se perciben de afuera y como lo perciben y que respuestas generan en los otros. Hay ptes que se les da instrucciones para la relajación, y al final de la terapia hacer una lista de problemas que tenían y otra lista de problemas que se anticipan que pueden tener, para discutir estrategias, recursos para hacerle frente a los potenciales peligros (Beneficios del Empirismo Colaborativo).

El terapeuta debe estar atento a sus propias creencias y distorsiones, “Si el terapeuta piensa que no mejora, algo está haciendo mal” aquí hay una distorsión, cuanto depende de uno y cuanto del paciente, así como influye la red familiar del paciente, la medicación que tiene , hay que trabajar con la Técnica de Resolución de problemas (definir claramente cuál es el problema , el objetivo que quiero lograr y la mayor cantidad de estrategias ante un empantanamiento) evaluar ventajas y desventajas y elegir y desarrollar un plan (diseñar las tácticas) ser conscientes de su autolimitación y revisar sus propias creencias y distorsiones.



Algunas creencias y actitudes del paciente que pueden generar interferencias:



1/ La creencia que la Terapia Cognitiva se centra en el pensamiento positivo: No es la Teoría .de Loise.Hay que transforma a un fracasado en un exitoso. Si bien la Terapia cognitiva se inclina mas a lo positivo en cuanto a ver el vaso mas lleno que vacío, es tan distorsionado ver a un sujeto como exitoso total/fracasado total (extremo), siempre se apela a una respuesta racional. Ya que este posicionamiento rígido es en sí mismo una distorsión (pensamiento dicotómico)



2/ Creencia “yo no distorsiono lo que me deprime es que las cosas están mal y cualquiera se deprimiría” Falso, no cualquiera hace un cuadro depresivo.



3/ “Yo se que soy negativo, pero no puedo cambiar” Ver porque cree esto, y revisar la historia del paciente hasta detectar cambios, ver si pudo cambiar en situaciones problemáticas como ha podido resolver su historia, y aclararle que esta imposibilidad es un síntoma de la depresión.



4/”Yo creo en el plano intelectual pero emocional no” Cuando dice siento---creo que Ud. no me entiende. Nadie puede creer nada en lo emocional!



5/ Otra creencia es cuando vienen recomendados y dicen que esta es la última terapia y que el terapeuta tiene que darle garantías, nadie puede darle garantías, sí decirles que este tipo de terapia es muy exitosa en cuadros de depresión con algunos pacientes que colaboran (devolverle la pelota)



6/” A mi no me gusta ver las cosas como las veo será que quiero sufrir” explicarle que los pensamientos automáticos surgen involuntariamente y que nadie sufre porque quiere.



7/ “No es a mí quien tiene que tratar, sino a mi familia” Es como uno interpreta las opiniones de los otros, pero igual citar a la familia sino plantear sobre estas variables que dependen en el mantenimiento de la depresión.



8/ Pacientes dependientes que para afirmar su independencia desafían al terapeuta Hay que mantenerse sin llegar a la discusión. Dar tarea que confirme o disconfirmen esto por ejemplo artículos bibliografía quien de los dos esta de acuerdo, pedir al paciente una mayor participación.



Ø Conductas que se convierten en interferencia

1/ Pacientes que no hablan en sesión: Sacar recursos, pedir un guión, aclararle que no es necesario que hable (desbloquea) y recurrir a fotos de su historia personal ideas y sentimientos que activan determinados recuerdos, que piensa y que siente, que significado tuvo ese momento. Recursos de Colage (recortes significativos para él, y que los traiga y se investiga el significado que tiene que arme un colage (y ver la organización que tiene) simple----catastrófico por ejemplo.



2/ Pacientes mentirosos, que distorsionan datos, no tienen confianza en el terapeuta o que no quieren desilusionarlo, blanquear la situación con ventajas y desventajas.



3/ Reacciones transferenciales + o - + Idealiza al terapeuta – enojado con él (recurso del humor) pedir una lista de cosas negativas del terapeuta y ver el grado de distorsión, o de cosas que el terapeuta puede cambiar si no están distorsionadas.

Transferencia erótica: es común y se explicita pero restándole importancia, corregir las distorsiones.



4/ Ptes que hablan todo el tiempo y se van por las ramas (vanaglorian sus AL) es valorable, pero en este tipo de terapia se trabaja sobre los objetivos y se los ubica en el foco.



5/ Pacientes que abusan del teléfono: Sí contención si están en riesgo de suicidio, por razones de salud, en ptes graves en el proceso de la tarea, sino poner límites “esto que me dice es tan importante que lo trabajaremos en terapia”



6/ Cuando sacan un tema importante en la finalización de la sesión: Antes de los 10 minutos señalar al paciente si queda algo pendiente, si aparece algo importante, se le pide que lo escriba y que lo trabajaremos la próxima sesión



FINALIZACION DE LA TERAPIA



El cierre es un aspecto muy importante, de entrada se advierte sobre lo acotado del tiempo, no se fomenta la transferencia +, el terapeuta se muestra como persona, un buen cierre evita recaídas, y un mal cierre puede tirar por la borda todo un buen proceso terapéutico. El buen cierre es gradual (se va espaciando las sesiones) se termina gradual la terapia y se va aumentando la participación del paciente en forma activa. Para aplicar el cierre ver si los objetivos están cumplidos, sino un recontrato para trabajar en función de los objetivos. Si el paciente tiene dudas acerca si es capaz de afrontar el problema, se le pide que cierre los ojos y piense en lo peor posible (se registra pensamientos-sentimientos y se los gradúa 1-100) a través de esto vemos los recursos que el paciente tiene, también se trabaja con la técnica del abogado del diablo (el paciente corrige las distorsiones del terapeuta). Hacer síntesis del proceso terapéutico y que el paciente también haga una síntesis , donde se explora los significados del pacientes sobre la figura del terapeuta y la terapia, que siente respecto a la despedida y se programa una sesión dentro de un mes y dos sesiones dentro del año. Si hay estancamiento y/o recaída puede perder la atención y si quiere interrumpir el tratamiento tener una sesión más y que el paciente intente sobre sus recursos .Investigaciones muestran un índice menor de recaídas en TC, y si hay un cierre gradual, menor es la recaída y menor la intensidad de la depresión.

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