miércoles, 16 de julio de 2014

El rol del psicologo en una unidad de hemodialisis

ROL DEL PSICOLOGO EN LA UNIDAD DE HEMODIALISIS PERFILES PSICOPATOLOGICO Y COMORBILIDADES.



El trabajo del psicólogo dentro de una unidad de hemodiálisis es una tarea ardua que implica un trabajo continuo con el equipo de trabajo (médicos, cuerpo técnico y asistente social)

 Se parte de la contención del paciente dializado sosteniendo  una relación en donde prime la comprensión empática, para así poder asistirlo en el proceso de adaptación de una nueva realidad para el sujeto que implica su inserción en un plan de hemodiálisis y eventualmente la posibilidad de un trasplante a plazo mediato.

Estimular al paciente para que pueda mejorar su calidad de vida, para ello hay que proveerle de la información de su estado, tomando en cuenta su nivel cultural para que pueda comprender a través de una comunicación clara y simple y así pueda tomar conciencia (Insight) del tratamiento y de sus cuidados, como ser el respeto de las normas dietarias.

Detectar los mecanismos defensivos que operan resguardando las defensas adaptativas pero modificando distorsiones cognitivas que puedan presentarse como producto de defensas exacerbadas
Operando de manera tal que el paciente asuma una posición mas activa frente a su problemática, logrando nuevas conductas más asertivas que promuevan a la autoestima.
Lograr que los familiares del paciente puedan adaptarse al impacto que supone en la estructura familiar este cambio, que logren comprenderlo favoreciendo a roles más flexibles dentro de la misma. Las actitudes de los familiares son determinantes en la estructuración de los modos de reaccionar del paciente. Reacciones del enfermo y reacciones de los familiares se influyen recíprocamente. La enfermedad significa amenaza, frustración y pérdida no sólo para el enfermo, sino también para su familia, pues pone en peligro la estabilidad económica, social, relacional y emocional que tenían y puede dar lugar a la aparición de problemáticas que habían quedado reprimidas y sin resolver., allí aparece un efecto “desequilibrador”, por lo tanto ayudar al paciente en su adaptación implica también trabajar con las relaciones y reacciones familiares.
Algunos familiares son muy ansiosos y ejercen control excesivo sobre el paciente, lo cual le produce una sensación que potencia el control, pudiendo tener reacciones hostiles y poco cooperativas que no le permite subjetivamente llegar a una percepción objetiva de su estado y reorganizarse autónomamente. A veces aparece lo contrario, familias donde la enfermedad es vivida como pura amenaza, o sea un peligro a su integridad, por lo tanto una de las maneras de reaccionar es la negación del estado de su pariente, llegando al rechazo y recurriendo a diversos intentos de librarse de él. Cuando el paciente es susceptible de reiteradas descompensaciones que lo obligan a su hospitalización, se agudiza muchas veces en los familiares la ansiedad y la vivencia de peligro que los paraliza e impide un apoyo psicológico al enfermo. También hay familiares que reaccionan con desconfianza hacia el tratamiento, manifestándose demandantes de información de diversos agentes de salud., como modo defensivo de librarse de los temores que le implica la enfermedad y el pronóstico evolutivo de su pariente, por lo tanto proyecta la hostilidad hacia la institución.


Son muchas las fuentes de estrés que el paciente debe afrontar y tolerar entre ellas encontramos:

Ø El procedimiento dialítico.
Ø La amenaza de muerte.
Ø La pérdida de status económico, social y profesional.
Ø La amenaza de un daño físico y la declinación de las funciones corpóreas.
Ø Pérdida de la libertad, ya que debe ajustarse a horarios de diálisis.
Ø Desaparición de proyectos futuros con la posibilidad de muerte.
Ø Disfunción sexual asociada que genera frustración.(muchos de los pacientes sufren de diabetes, y suelen tener impotencia sexual)
Ø Sujeción a régimen dietético, restricción de líquidos, no extenderse de un litro entre diálisis, y esto se complica en épocas de mucho calor junto con la toma de medicación diaria y sus efectos secundarios.
Ø Aumento de la agresividad que le produce estas frustraciones.
Ø Dependencia a la máquina (horarios que debe respetar) y a los médicos tratantes con sus respectivas transferencias)
(Es por ello que los pacientes con características de personalidad independientes y directivos tendrán más dificultad para su rehabilitación).

Entonces el individuo experimenta depresión y  resignación, se pasa por el comienzo de la diálisis por un período de euforia, ya que el paciente percibe la mejoría y se siente renacer, luego sigue una fase de descorazonamiento viendo que muchas de sus expectativas no son realistas, ya que el tratamiento implica limitaciones, dificultades y problemas y pasa por diferentes etapas que fluctúan hasta llegar a la adaptación. Pero básicamente este proceso es un proceso de duelo por la salud y las funciones perdidas.

EL TRABAJO DEL DUELO:

Duelo  según Freud es la pérdida  de un objeto, función o abstracción equivalente significativa para el sujeto que lo lleva a un proceso en donde tendrá que elaborar la pérdida internamente para poder nuevamente exteriorizar su libido al exterior con nuevas metas.

Cualquier enfermedad  o limitación es vivida como una amenaza al propio bienestar y desencadenan una gran variedad de reacciones acorde según la gravedad o intensidad de la dolencia y a la estructura premórbida de la persona.
Tomando las fases del duelo como lo plantea la psiquiatra Kubler Ross para llegar a la aceptación de esta nueva realidad que implica el proceso de diálisis se pasaría por etapas que no siguen un lineamiento, sino que a veces interactúan , éstas son:

a)     Impacto y Rechazo: “No, a mí no” (Utilización del mecanismo defensivo de la Negación)
b)    Indignación y enojo: “ Porque justo a mí!”.Aparecen sentimientos de hostilidad proyectadas al exterior, o ira interna.
c)     Cuestionamiento:  “Sí, pero….” Lo que coloca al paciente en una posición de negociación hace algo a cambio de algo.
d)    Depresión: “No puedo…..no vale la pena, para que?” (Aparece la transgresión dietaria, ingieren alimentos prohibidos o toma de agua en cantidad abundante que aumenta sus riesgos interdialisis)
e)     Aceptación activa: Cómo tengo que hacer?, cuando el paciente se aferra a la vida colaborando con el equipo en el tratamiento en pos o bien de un trasplante y de una mejor calidad de vida dentro del marco del tratamiento


Por qué a mi?  Evidentemente  esta pregunta no se satisface con una respuesta concreta, ni va dirigida a un individuo en particular, pero sí se relaciona con el sistema de creencias del sujeto respecto al sentido de la vida, y a la existencia de un orden superior que pudiera impartir un cierto sentido al suceder humano. Muchas veces se observa que cuando el paciente tiene un sistema de creencias de orden religioso suele llegar mas fácilmente a la aceptación de su enfermedad. La formación cultural y las creencias religiosas juegan un papel importante en la formación del Significado Personal  que pueda tener la muerte para el enfermo, ya que cuando el paciente se sostiene en un sistemas de creencias donde deposita su sensación de desvalidamiento, estas creencias pueden transformar la situación de tránsito penoso  pero sereno a otra vida. Toda enfermedad nos remite al estado primordial del desvalidamiento, que es cuando nacemos y necesitamos del otro Primordial (madre o sustituta) quien decodifica las necesidades del niño y estructura su psiquismo.La enfermedad produce una experiencia personal que esta atravesada por la historia de cada sujeto como también las concepciones socioculturales en donde está inserto, lo que determina una serie de creencias, mitos, modos de expresión sintomática, y los enfrenta con la situación de desvalidamiento, vulnerabilidad y de amenaza a su integridad física y emocional, despierta en ellos todos los temores y reedita las necesidades infantiles de supervivencia, y esto nos explica la ansiedad que despliega el paciente y lo demandante que es con el equipo de salud que lo asiste, pero cada paciente responde de manera diferente en su experiencia mórbida y esto dependerá de su Estructura Previa.


LA ADAPTACION A LA HEMODIALISIS

El primer problema con que se enfrenta el paciente es la reorganización de la vida cotidiana que suponen cambios radicales en los hábitos. Del paciente admitido en la hemodiálisis se espera que recobre su autosuficiencia en como va a ir desarrollando su vida (Autonomía) pero al mismo tiempo hay una dependencia a la máquina para sobrevivir como así a los agentes responsables de ello (Cuerpo médico, técnicos), esto produce internamente en el paciente un resquebrajamiento de la imagen de sí mismo y la autoestima, provocando sentimientos de inadecuación, como así dificultades en las relaciones interpersonales.
La máquina de hemodiálisis no es una prótesis inserta en el cuerpo, sinó un elemento extracorpóreo a quien debe ligarse día por medio, es siempre una máquina (Riñón artificial) y no es asimilada nunca al cuerpo propio, por lo tanto la dependencia no es solo a ésta sinó que involucra a todo el personal. Por lo tanto son frecuentes las reacciones de negación, de agresividad hacia los agentes de salud, de excesiva preocupación por sus propias condiciones generales, la adopción de comportamientos regresivos de dependencia y renuncia de las responsabilidades propias del adulto o la instalación gradual de estados de depresión. Son muchas las fuentes de estrés que debe soportar el paciente.

LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Los pacientes en diálisis presentan con frecuencia disfunciones sexuales, un alto porcentaje de los varones tienen impotencia sexual y la patología en las mujeres es la anorgasmia. Todos los pacientes han disminuido la frecuencia con respecto al período anterior a la diálisis. Este es un aspecto muy negado en los pacientes, salvo en la consulta particular por su aspecto de privacidad que reviste el tema.
La depresión reactiva que padecen los pacientes de diálisis es uno de los factores que mas inciden en esta problemática. Cuando el paciente (generalmente hombre) ha perdido su trabajo, ya no es la fuente de mantenimiento familiar en su función de proveedor, como así la incidencia cultural de que el rol del hombre es traer la fuente de ingresos a su familia, esta pérdida a partir de la enfermedad lo quiebra, lo hace sentir impotente y esto se desplaza psicológicamente a la pareja, también el impacto de disminución de la orinar (ya que el órgano urinario es también el órgano sexual). Estos serían aspectos que juegan en la esfera psicológica, pero por lo general estos pacientes están medicados con antihipertensivos, hay un cambio hormonal que es causa orgánica de esta insuficiencia sexual.  En las mujeres debido a la depresión por lo general su interés sexual está disminuido, muchas veces los esposos van disminuyendo su frecuencia de acercamientos sexuales aprehensión que tienen frente al cuerpo enfermo de su cónyuge, al igual que los hombres afecta la incidencia de lo orgánico. El cuerpo cicatrizado por los accesos vasculares genera muchas veces aprensión en la pareja, así como el temor a una descompensación en el momento del encuentro sexual.
TRASTORNOS (SINDROMES/SINTOMAS Y REACCIONES) DERIVADOS DE LA ALTERACION PSIQUICA COMO PRODUCTO DE LA ENTRADA A HD.

Se presentan típicamente cinco tipos diferentes de reacciones emocionales básicas, ellas son:

1) DEPENDENCIA

Son las necesidades vitales de cuidado, afecto, protección y seguridad que remiten a los cuidados maternales, en el proceso de enfermedad aparece la dependencia junto a un estado de regresión que provoca el mismo proceso.
q  Características de la personalidad dependiente:
La dependencia se manifiesta de dos formas diferentes, una de ellas es cuando el paciente deposita en las figuras de los agentes de salud una demanda exacerbada de cuidados y atención que tienden a  prolongar la convalecencia, con una mayor tendencia a la hipocondriasis.Este estado de dependencia se puede desplazar al tema de depender de los fármacos. Son pacientes con poca tolerancia a la frustración. La otra forma es “encubierta”, es cuando el paciente toma a la dependencia identificándola con el temor de perder el control sobre el destino de su vida y su enfermedad, esta actitud defensiva actúa contrafóbicamente y se expresa a través de conducta seudoindependientes.
La autopercepción del paciente de características dependientes es de una persona desvalida, vulnerable, incompetente e irresponsable, por lo general el patrón de comportamiento es de excesiva necesidad de que se ocupen de ellos, conducta de sumisión por la fantasía subyacente de que pueda llegar a perder el vínculo afectivo, por lo tanto hay quebrar paulatinamente con este esquema conductual favoreciendo la autonomía, que puedan comprender que ésta no sea vivida como una pérdida afectiva sinó como un proceso que estimula su autoestima.

2)   ANSIEDAD PATOLOGICA
La ansiedad es considerada patológica cuando el paciente presenta una serie de reacciones de expectación aprehensiva, estado de desasosiego, donde su vivencia es anticipación de un peligro interno donde la ansiedad interfiere en el cumplimiento de sus objetivos como así en su calidad de vida.  En la sala las reacciones de ansiedad pueden presentar conducta de inquietud motora (paciente está atento al tiempo que le falta para su desconexión) como también dificultades para hablar, otros reaccionan por lo opuesto exacerbando el diálogo hasta ser chillones, las posibilidades sintomáticas son variables.

3) NEGACION

Este mecanismo de defensa opera inconscientemente, es la tendencia a negar sensaciones y/o hechos desagradables ( monto intolerable para el sujeto) y mientras el yo es débil (Yo infantil) y en la enfermedad esto opera en mayor medida, la tendencia a la negación puede manifestarse en relativa superioridad. Es la negación y rechazo de pensamientos, sentimientos, deseos, necesidades o factores externos que le son intolerables para el paciente.
Se puede observar que en determinados pacientes la negación tiende a minimizar las molestias del tratamiento y referir al agente de salud que los atiende, que se encuentran mucho mejor de lo que en realidad se sienten. En el caso del proceso de hemodiálisis cuando el conflicto se prolonga, y hace que este mecanismo se  desmorone a pesar de los intentos fallidos del paciente de sonreír cuando se le habla de sus dolencias (Especialmente con relación a las transgresiones dietarias). Y en muchos casos opera la negación frente a disfunciones que al paciente le provoca temor o lo avergüenza (mayor en áreas de su sexualidad).

4) REGRESION

Es un retorno parcial o simbólico de conductas o pensamientos más infantiles, que también se pueden presentar en todo estado mórbido. Los estados regresivos tienden a desarrollarse más en la sala de hemodiálisis que la conducta que despliega el paciente en su domicilio. Lo observable de una conducta regresiva es la sumisión del paciente junto con una conducta de obediencia de tipo infantil.
La mayor complicación de esta conducta es que el paciente evolucione hacia la incapacidad y la falta de cooperación y acostumbrarse a la situación, como así usufructuar su condición de enfermo teniendo un Beneficio secundario de la enfermedad.

5) HOSTILIDAD

Son pacientes que se manifiestan en muchas ocasiones con conductas beligerantes, reivindicativos, obstinados , a veces una conducta hostil aparece con un comportamiento rígido, receloso, frío y antipático, esto la mayor de las veces es una “máscara” que utiliza el paciente por vía de la cual manifiesta su conflicto y es la única forma de expresarlo. Este modo de conducta  si se cronifica produce un boicot al tratamiento (Transgresiones farmacológicas y dietarias).



PERSONALIDAD PREVIA PSICOPATOLOGICA

q  DE TIPO PARANOIDE

Son pacientes con altos montos de ansiedad y tanto en la vivencia de enfermedad como la intervención operatoria  mantiene una actitud hostil y beligerante.
Aparece la queja que se proyecta hacia el personal de la Institución donde el `paciente se siente víctima de su maltrato agresivo, manteniendo una actitud de desconfianza.
El mecanismo defensivo que comanda este tipo de personalidad es la PROYECCION, donde el peligro que se experimenta internamente es expulsado al exterior y es vivido como una amenaza proveniente del mundo externo que se cristaliza en los agentes de salud , y la institución donde es asistido. Siempre las proyecciones amplifican, distorsionan y acentúan los peligros reales, porque les agrega todas las vivencias y estímulos internos no tolerados y expulsados al exterior. Es un paciente que por lo general evoluciona mal con respecto a intervenciones que se les pueda hacer debido a sus altos montos de ansiedad, presentan por lo general inquietud motora y rigidez muscular generalizada quedando muchas de las veces “petrificados” frente al temor y a la desconfianza que tienen, son inestables, con tendencia a la agresión generando en sala un ambiente plagado de malentendidos y discusiones, sintiéndose víctimas de engaños, discriminación, confabulación en contra de él. Tienen escasa tolerancia al dolor, disposición negativa a la medicación (por la desconfianza),y el dolor es utilizado como motivo de queja constante dirigida a médicos a quienes acusan de ser los responsables de su sufrimiento. La regresión en estos pacientes se manifiesta en el mal manejo de la agresividad, ya que el temor a la enfermedad  y el padecimiento físico exacerban el odio y la destructividad.

q  DE TIPO ESQUIZOIDE

Son pacientes que muestran conductas de indiferencia hacia el mundo externo “no les interesa conectarse con el mundo”, mantienen una actitud indiferente a cualquier halago y se muestran siempre fríos y distantes. Hay que diferenciarlo de un comportamiento patológicamente tímido (como ser un cuadro de Trastorno de Ansiedad Social, ya que este último mantiene distancia en las relaciones interpersonales por su temor a ser juzgado y no aceptado, pero mantiene ávido el deseo de relacionarse con los demás).

q  DE TIPO ESQUIZOTIPICO

Este tipo de personalidad  se caracteriza por un déficit  social e interpersonal con distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades en el comportamiento. Tienen ideas de referencias, que son interpretaciones incorrectas de incidentes casuales a los cuales el paciente le da una connotación supersticiosa (por ejemplo hacerle un “daño”), pueden aparecer en el curso de su evolución ideas de tipo delirantes (seudoreligiosas) donde el paciente mantiene la certeza delirante, puede sentir que puede tener poderes especiales como ser leer el pensamiento de los demás, como también sumarse estados paranoides que desestabilizan a la sala (creer que hablan de él, discriminación ), y el acceso al paciente debe producirse no afectando a su núcleo patógeno para evitar descompensaciones de tipo psicótico.

q  PERSONALIDAD LIMITE

Son personalidades que mantienen reacciones inestables, donde hay predominio de ambivalencia de sentimientos (fluctúan del amor al odio objetal con suma rapidez), por lo general tiene tendencia a la impulsividad con respuestas inapropiadas(ira excesiva) y juegos peligrosos con amenaza de suicidio, refiriendo con frecuencia sentimientos de vacío y abulia.

q  PERSONALIDAD ANTISOCIAL

Son  pacientes que no logran adaptarse a las normas instituidas, son irresponsables, irritables y agresivos,  por lo general suelen ser mentirosos, y no se preocupan por su seguridad ni por la de los otros, y una de las características mas importantes es que carecen de remordimientos (falta de conciencia moral).

q  PERSONALIDAD NARCISISTA

Suelen aprovecharse de los demás y tener sentimientos de autoimportancia (un yo omnipotente con tendencia megalómana) y una fantasía de éxito ilimitada. Espera recibir un trato especial por su “categoría” y carece de empatía.



LA DEPRESION

La depresión es la complicación psicológica mas frecuentes en los pacientes bajo tratamiento de hemodiálisis, como respuesta a la pérdida real, potencial o imaginaria( no solo la pérdida de la función renal, sinó las complicaciones que puede traer aparejado, mas aún en pacientes comórbidos con diabetes donde se compromete la posibilidad de pérdida de la visión, amputaciones)
Se pueden evaluar en la depresión síntomas físicos y psicológicos.
Desde el punto de vista físico se observa:
ü Pérdida de apetito: Muchas personas pierden el apetito cuando se sienten deprimidas, lo cual puede traducirse a una perdida de peso importante, (también si la depresión es compatible a un cuadro mixto ansioso depresivo, hay un aumento del apetito).
ü Trastornos en el sueño: Al igual que los casos de ansiedad, la depresión dificulta conciliar el sueño(Insomnio de conciliación), luego el sueño puede interrumpirse, pasando ratos en vela e inquietud (oportunidad para que el paciente transgreda la dieta, ya sea en alimentos y/o agua), cuando la depresión esta muy acentuada es común el despertarse temprano y no poder conciliar más, esto lo puede llevar a la transposición de sueño-vigilia.
ü Reducción de la actividad: Hay una pérdida significativa de la energía, aparecen la lentificación.
ü Estreñimiento: A veces afecta a partes del cuerpo que no están bajo el control consciente de la mente como ser los intestinos, en los pacientes de diálisis esto es mas agudo por el consumo necesario de calcio que estriñe más.
ü Pérdida del apetito sexual. Hay una caída significativa de la libido sexual-
ü Otros síntomas: Dolores de cabeza (no por cuadros de HTA), dolores en la espalda, cuello (por contracturas).

Desde el punto de vista psicológico:
ü Tristeza: El síntoma más común  y mas claro de la depresión es la tristeza. Este estado posiblemente sea persistente y pueda ir acompañada por al tendencia al llanto, e incluso por la contrariedad, es decir la imposibilidad de llorar.
ü Pérdida de interés: Va perdiendo el interés en muchas cosas, especialmente en aquellas cosas que lo entretenían (pasatiempos).No querrá leer por ejemplo diarios, mirar la televisión , tener un hobby, por ejemplo arreglar las plantas etc.
ü Perdida de energía: La perdida de interés esta acompañada de perdida de energía. Todo parece exigir grandes esfuerzos y dar demasiado trabajo (incluso tareas livianas, o el cuidado personal)
ü Perdida de concentración:La concentración se hace difícil, y tal vez el paciente se encuentre leyendo la misma línea de un libro una y otra vez sin asimilarla, con la tendencia a olvidar las cosas ya  dispersarse.
ü Pensamientos mórbidos: La depresión encauza a la mente hacia pensamientos “negros” (Pensamientos catastróficos) su visión es en túnel, no pueden ver otra salida, por lo tanto exacerban cualquier síntoma teniendo una visión pesimista del mismo, muchas veces no lo expresa libremente, por eso hay que ahondar en la construcción que el paciente hace de su enfermedad.
ü Culpabilidad: Es otro síntoma típico, muchas veces este sentimiento aparece en los pacientes, especialmente varones por no poder mantener a su familia, esta impotencia los llena de culpa por haberse enfermado (muchas de las veces esto está solapado con un discurso de resignación.
ü Baja estima de sí mismo: Junto con estos sentimientos de culpabilidad, va unida la baja autoestima (déficit asertivo). Puede expresar que no merece ayuda, ni comprensión por su situación.
Es importante destacar que el paciente no experimente todos los síntomas al mismo tiempo. Es posible que esté más triste que otra cosa, o puede ser que le haya perturbado una pérdida de energía. Pero principalmente el paciente depresivo presenta lo que Aaron Beck plantea como la tríada cognitiva de la depresión:
1)    Una visión negativa de sí mismo.
2)    Una visión negativa del entorno
3)    Una visión negativa del futuro (sentimientos de desesperanza)




Lic.-Mónica Arcas –
Psicóloga Clínica
Avda Santa Fé 1938 PB A TE 15 3265 9084




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