TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD LIMITE
Introducción:
Los
trastornos de la personalidad se describen como patrones desadaptativos de
funcionamiento de un individuo en áreas estructurales como ser la cognición, la
esfera afectiva, las reacciones interpersonales y el control de la
impulsividad, la rigidez de estos patrones hacen a la dificultad con que se
encuentra la clínica para una modificación funcional, pero lo que lo complejiza
es la amplia comorbilidad que guardan con patologías del Eje I, así como
también la influencia de patologías orgánicas correspondientes al Eje III.
En
individuos normales existe flexibilidad adaptativa con respecto al medio
ambiente circundante, a diferencia de las personas con trastornos de
personalidad cuyas conductas son rígidas y desadaptativas y en circunstancias
de estrés responden con escasa estabilidad tendiendo a establecer estados de
estancamiento generando círculos viciosos.
El objetivo de este trabajo es una aproximación al trastorno de
personalidad límite correspondiente al eje II del DSM IV y sus comorbilidades
que complejizan el tratamiento.
Hoy en día nos encontramos con esta problemática cada vez más acuciante
en el ámbito de la clínica hospitalaria, los modelos sociopolíticos y
económicos imperantes en donde la incertidumbre predomina, coloca a la
subjetividad en situaciones muy lábiles y van apareciendo con mayor frecuencia
las patologías del vacío, los estados fronterizos en comorbilidad con los
trastornos de alimentación, ansiedad y las adicciones múltiples.
Desarrollo
El agrupamiento de los
trastornos de personalidad en tres clústers del DSM IV permite identificar a
grupos de personalidades con características diferenciales, el grupo A “los
extraños”(paranoides, esquizoides y esquizotipicos) definidos por Valdes
(1996), los inmaduros que son los del grupo B (histriónicos, narcisistas,
antisociales y límites) y los ansiosos que corresponden al clúster C
(evitativos, dependientes, obsesivos compulsivos y negativistas), me dedicaré a
explorar dentro del grupo B de inmaduros, lo relativo al mundo borderline tan
complejo en el tratamiento que constituye un gran desafío para la clínica
actual.
Durante mucho tiempo ha habido muchas corrientes del pensamiento que
han abordado el trastorno de personalidad límite, sean de tipo psicodinámico
psicoanalítico como el abordaje con marco cognitivo. Dentro de los primeros
encontramos enfoques de marco psicoanalítico como los aportes de Otto Kemberg,
este planteaba que en el caso del estado fronterizo el proceso de desarrollo no
se ha efectuado con éxito, la separación del yo y los objetos no se han
integrado a modo de una psique saludable en donde el sujeto debe conseguir esta
separación objetal e integrar los aspectos del yo fragmentado en un todo, en un
mismo objeto, ese objeto permanente que existe para el psiquismo infantil aun
en ausencia del objeto primario (constancia objetal), en el fronterizo ha
habido un exceso de agresión temprana que constituye la base de la ira y la
frustración que padecen.
En las neurosis los mecanismos empleados pueden ser la
intelectualización y la racionalización
que son mecanismos defensivos avanzados a diferencia del psicótico cuyas
defensas son primitivas como ser la proyección y la disociación, la estructura
borderline esta ubicada dentro de un punto intermedio entre las psicosis y las
neurosis con mecanismos defensivos arcaicos que lo protegen de la angustia de
abandono (derrumbe en términos de Winicott)
Otto Kemberg habla de una organización en donde se puede establecer un
grado de integración de la identidad, formas típicas de defensas de tipo
arcaicas como ser la escisión, que es la división de objetos dicotómicos,
objetos idealizados y objetos devaluados lo que hacen también al viraje que se
emplea, con aumento ansioso frente a confrontaciones de la autoimagen y de los
objetos. En una personalidad estable coexisten los afectos buenos y malos en el
mismo objeto, en cambio en el borderline se excluyen mutuamente, solo puede
percibir aspectos absolutamente buenos en un objeto y malos en otro pero como
totalidad, lo cual habla de una falla en la racionalidad de la percepción de
las cosas, la omnipotencia y la devaluación objetal surge como producto de ese
clivaje, La negación opera también tanto
en el campo perceptivo como emocional cuando utiliza estas dicotomías respecto
a simismo u otros pero carece de memoria emocional, estas defensas operan de
manera de proteger al individuo de la desintegración y del conflicto de
fusionarse el simismo y el objeto. Hay en el borderline una incapacidad estructural
de intolerancia a la frustración, no toleran eventos angustiantes razón por la
cual opera la negación alterando la percepción, los sentimientos de tristeza y
vacío le son intolerantes, momentos cruciales en donde muchas veces aparecen
comportamientos bulímicos y de toma de medicamentos o alcohol a fin de dominar
esta ansiedad desestructurante.
La identificación proyectiva es otro de los mecanismos operantes en la
estructura borderline que conjuntamente
con la proyección y la negación donde los sentimientos negativos como la ira y
la tristeza no son tolerados por la persona por lo que se los atribuye a
terceros, no-solo proyecta en otros los sentimientos negativos sino que se
siente perseguido por ellos apareciendo rasgos paranoides.
Estos pacientes impresionan al principio del tratamiento como pacientes
neuróticos, muchas veces derivados por el servicio de clínica por padecimientos
de ansiedad y polifobias, la comorbilidad del trastorno limite con patologías
de los trastornos de ansiedad en el Eje I son muy frecuentes ya que mantienen
un estado crónico de ansiedad y desborde de la misma en momentos de estrés lo
que los lleva a estados regresivos.
Dentro de lo más recurrente aparece la ansiedad generalizada, los
cuadros obsesivos-compulsivos que se han hecho egosintónicos con tendencia a racionalizar el síntoma. Las
crisis de angustias y las limitaciones agorafóbicas suelen aparecer como
elemento disparador que requiere una intervención profesional. La comorbilidad
de los trastornos borderlines es frecuente con cuadros de trastorno del estado
de ánimo, y si cumplen ambos criterios diagnósticos simultáneamente hay que
abordarlos a ambos tanto desde lo terapéutico como farmacológico. En el eje I
es común encontrar abuso de sustancias (alcohol, tabaquismo, y sustancias
ilegales) así como también la pérdida de control los lleva a comportamientos de
tipo bulímicos (atracones) con frecuencia de alimentos con alto poder calórico
como sustancias dulces (chocolates, tortas), cuya ingesta es vivida como una
pérdida de control, otras de las comorbilidades frecuentes con los estados
disociativos transitorios con episodios psicóticos breves y despersonalización,
desrealización con fallas del juicio de realidad reactivos a períodos de alto
impacto estresante. Son pacientes que viven con un nivel de estrés desbordante
con ansiedad generalizada y polifobias, que suelen hacer epicrisis con
episodios de hiperventilación que dan lugar a crisis de pánico recurrentes y
ello agrava las limitaciones que tienen produciendo comportamientos evitativos
con tendencia al aislamiento social y comportamientos de tipo agorafóbico.
Luego dentro del tratamiento van
apareciendo los aspectos más recurrentes y problemáticos de estos pacientes
como ser la conducta interpersonal, el estado de ánimo y los problemas de
autoimágen, son pacientes que producen a veces hasta en la misma sesión virajes
anímicos de sentirse abrumados por la depresión y la sensación de desesperanza
y vacío y girar hacia un estado anímico manifestado por una agitación ansiosa e
ira incontrolable, reaccionan con mucha Impulsividad muchas veces luego están
arrepentidos de tal conducta, son impredecibles en ese aspecto, su vida y sus
afectos son superficiales y caóticos, siempre con un temor al abandono,
produciendo con sus acciones el rechazo de su entorno.
Dentro de los trastornos del ánimo encontramos una asociación bastante
complicada, tanto en su diferenciación como en el tratamiento que es la
combinación del trastorno bipolar II con la patología en el eje II de trastorno
borderline de personalidad, el estado de labilidad del estado anímico es una
característica del rasgo, son pacientes con fluctuaciones rápidas sin causa
aparente, sensibles a las críticas y sentimientos, se hieren afectivamente muy
fácilmente, suelen tener grandes problemas con la conciliación del sueño, la
tendencia anímica es hacia el polo depresivo, suelen enardecerse con facilidad
por lo que sus relaciones interpersonales siempre son conflictivas y caóticas,
en el Eje 3 muchas veces hay antecedentes de hipotiroidismo subclínico y
síndrome metabólico.
Otra característica muy
frecuente en este tipo de personalidad es la impulsividad cuyos efectos llevan
a conductas parasuicidas como estrategia patológica de regulación emocional,
una forma impulsiva de manejo de la ansiedad con automutilaciones o ingesta
desprolija de las bzd que lo llevan a largos períodos de sueño como forma
evitativa de regulación emocional y resolución de sus problemas evadiéndose y
manejando de esta manera la sensación de vacío que los invade. Con respecto a
este punto el tema de la vivencia subjetiva de vacío pueda esta tener diversas
formas de manifestación en el paciente borderline muchos de ellos se sienten
con un automatismo que se expresa en un no sentido de vivir la vida, esta aparece
como intrascendente experimentando su nada que la llenan de excesos de gastos,
sexo, comida etc.
Viñeta Clínica:
Se trata de una mujer de 43 años, soltera profesional, vive con su
padre, su madre fallece hace un par de años de un cáncer uterino, tiene un
hermano menor que ella casado con hijos, proviene de un extracto social alto.
La paciente no trabaja, ha podido desarrollar por poco tiempo su profesión (
ingeniera) ya que ha tenido dificultades interpersonales con sus
compañeros de proyecto en forma reiterada, dejando los trabajos inconclusos,
pero es de destacar la capacidad para los mismos.
Sus estados anímicos fluctúan con mucha frecuencia, con tendencia a
aburrirse de todo, no tiene constancia en ningún objetivo que se proponga, se
pasa gran parte del tiempo en la computadora con juegos de apuestas y en
facebook, sus relaciones se han convertido en virtuales, prácticamente no sale
de su casa, aparecen estados de ansiedad cuando tiene que salir sola,
experimentando conductas agorafóbicas, actualmente no maneja por temor a tener
una crisis de pánico.
Suele tener problemas con su hermano a quien lo tiene introyectado como
un padre pero que desafía constantemente no tolera que este no la tome en
cuenta para eventos de vacaciones donde la mayor parte de las veces ha tenido
desavenencias con amistades de la pareja.
Fue diagnosticada por su psiquiatra con un cuadro de Trastorno Bipolar
II en comorbilidad con TPL.
Medicada con: Estabilizador de Animo Lamotrigina Antidepresivo
Fluoxetina (I.R.S.S)
Antipsicotico Aripiprazol.
Rechaza las medicaciones antipsicoticas, racionaliza que a ella le dan
un efecto transitorio, cuestiona la medicación al profesional produciendo
efectos contratransferenciales significativos con este último.
Presenta constantes fluctuaciones del estado anímico, con
comportamientos infantiles suele conectarse por Internet con cantantes y
encapricharse de tener contactos con ellos que les conteste sus demandas,
aparece una tendencia al fanatismo propia de una personalidad infantil y esto
altera su estado de animo ya que suele frustrarse con facilidad. Su adicción a
la tecnología hace que pase la mayor parte de su tiempo frente a la pantalla
manteniendo relaciones virtuales incluso ha participado de Second Life
(comunidad virtual donde adquiere una identidad creada)es común que la paciente
logre enojarse con integrantes de los foros donde participa alterándose cuando
siente que es desplazada, aparecen sentimientos persecutorios y amenaza de
abandono que la lleva a deprimirse.
Antecedentes de la infancia y adolescencia:
Madre depresiva con episodios de internación, tío materno se suicida
con arma de fuego. Padre ansioso- depresivo, la paciente lo señala como muy
invasivo en su vida, y ella mantiene un vínculo de mucha dependencia hacia este.
Su madre por problemas de salud la deja al cuidado de su abuela materna
en los primeros meses de vida, durante su primera infancia y vida escolar fue
discriminada por tener obesidad, prácticamente no tuvo amigas, logra en la
adolescencia iniciar una relación afectiva a la cual ella se mantuvo por un
tiempo prolongado con mucha dependencia, su novio la desvalorizaba, aparecen
luego de la ruptura episodios de conducta sexual promiscua y abuso de sustancia
especialmente alcohol y cigarrillos, no ha consumido hasta la fecha drogas
ilícitas pero si durante años ingirió anfetaminas con las consecuencias
psicofísicas que estas últimas producen.
Existe un sentimiento constante de vacío y soledad que la invaden
constantemente, son los momentos en donde aparece la conducta compulsiva de
gastos considerados (notebooks, teléfonos celulares de ultima generación, ropa
etc), manifiesta no darse cuenta del tiempo en que pasa frente a la computadora
a veces hasta altas horas de la noche llegando a un estado de agotamiento, pese
a lo cual aparece la imposibilidad de un descanso reparador, duerme
aproximadamente cuatro horas nocturnas a pesar de la medicación prescripta,
repara este cansancio muchas veces por la tarde, no se organiza temporalmente,
es reticente a cualquier actividad deportiva, mantiene altos índices de consumo
de tabaco aproximadamente 60 cigarrillos diarios en periodos de estado
disforico.
En el caso de la comorbilidad de una bipolaridad y el trastorno de
personalidad borderline los puntos en contacto de estas dos patologías son muy
lábiles, por un lado sabemos que la bipolaridad es una patología de
fluctuaciones del estado anímico donde la depresión es la presentación más
común del trastorno, su presencia en comorbilidad con esta patología en el eje
II complejiza el tratamiento, vemos un paciente que tiene un comportamiento
hiperreactivo con tendencia a reacciones impulsivas que afectan no-solo a las
relaciones interpersonales, sino a la percepción de la realidad y a la
alteración de su self.
Se ha trabajado en primera instancia en el afianzamiento de la alianza
terapéutica esta se construye en base a la empatía y validación construyendo un
vínculo basado en la comprensión, la escucha y la aceptación de los oleajes
afectivos que presenta este tipo de pacientes, Se pautan medidas de apoyo como
el contacto fuera de la sesión con la regulación de los llamados y el
mantenimiento de contactos por mail en momentos en donde la paciente percibe su
descontrol, actualmente se ha ido moderando gradualmente y puede ir regulando
sus emociones. Hay que ayudar al paciente que pueda comprender el proceso
terapéutico en el desarrollo de habilidades que le permitan la autoobservación
de los estados afectivos, esta acostumbrada al registro sintomático
(interoceptivo) y hay que habituarla a poder diferenciar distintas emociones y
reacciones que va tendiendo, esto es parte de la psicoeducación, explicando que
su comportamiento muchas veces la lleva a sentirse en
contacto con lo mas temido por ella que es el abandono, forma una forma de ser
que hay que ir modificando gradualmente, para ello utiliza material de la Dra.
Marsha Linehan, se trabaja la modificación de las conductas impulsivas
incrementando las habilidades conductuales, reconociendo los estados
emocionales que la perturban, el propósito del tratamiento en hacerlo en etapas
a fin de ir concretando diversos estadios superadores, en la primera etapa que
es la que esta transcurriendo el objetivo propuesto es ir disminuyendo las
conductas explosivas con su familia y allegados, bajar las horas de incursión
en Internet organizando bandas de horarios en las cuales se va a proponer
cumplir, (manejo de autocontrol), también ha podido en este periodo cumplir con
el control de su salud (ya que la paciente tenía antecedentes de problemas
ginecológicos sumado a la predisposición genética que tiene).
Habitualmente se realizan evaluaciones variadas a fin de ver la
evolución el tratamiento
Evaluaciones :
·
Escala de Control de los
impulsos Ramon y Cajal.
·
Escala de Valoración de la
impulsividad (IRS)
·
Escala de Impulsividad de
Barratt (BIS-II)
·
Escala Zung de Depresion
·
Escala Beck de depresión
·
Escala Hamilton de
ansiedad
·
Escala Beck de Ansiedad
Se
ha citado al hermano que es un referente continente para la paciente explicando
el cuadro que la afecta y el propósito del tratamiento así como también la
colaboración familiar
La
segunda parte del tratamiento se reforzara todo lo referente a las habilidades
sociales con técnicas de asertividad posibilitando que la paciente pueda
emprender un proyecto laboral. Como la terapia se basa en el aquí y ahora como
eje el foco esta en la resolución de los temas actuales, aunque suele
dispersarse y volver a situaciones pasadas o tangenciales, el trabajo
terapéutico es no perder lo directriz, ya que muchas veces se queda anclada en
situaciones pasadas en donde ha sentido resentimiento, enojo y abandono por
parte de personas significativas de su historia.
El
trabajo terapéutico implica un compromiso cotidiano, donde la flexibilidad y la
estabilidad terapéutica es la clave para poder avanzar en la complejidad de
esta patología.
BIBLIOGRAFIA:
Berdichevsky Linares Francisco, Gonzáles Ramella, Gustavo: Personalidad
Estilos y Trastornos Ed.Akadia 2005
Beck Aaron, Freeman Arthur y
otros Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad. Ed.Paidos. 1995
Fahrer, Martha Jorda: Psicoterapia en el Paciente Borderline. Corpus 2009
Kemberg Otto Desórdenes fronterizos y
narcisismo patológico Ed. Paidos. 1979
Linehan Marsha M. Manual de tratamiento de
los trastornos
de personalidad límite. Ed. Paidos. 2003 listo puesto en blog
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD LIMITE
Introducción:
Los
trastornos de la personalidad se describen como patrones desadaptativos de
funcionamiento de un individuo en áreas estructurales como ser la cognición, la
esfera afectiva, las reacciones interpersonales y el control de la
impulsividad, la rigidez de estos patrones hacen a la dificultad con que se
encuentra la clínica para una modificación funcional, pero lo que lo complejiza
es la amplia comorbilidad que guardan con patologías del Eje I, así como
también la influencia de patologías orgánicas correspondientes al Eje III.
En
individuos normales existe flexibilidad adaptativa con respecto al medio
ambiente circundante, a diferencia de las personas con trastornos de
personalidad cuyas conductas son rígidas y desadaptativas y en circunstancias
de estrés responden con escasa estabilidad tendiendo a establecer estados de
estancamiento generando círculos viciosos.
El objetivo de este trabajo es una aproximación al trastorno de
personalidad límite correspondiente al eje II del DSM IV y sus comorbilidades
que complejizan el tratamiento.
Hoy en día nos encontramos con esta problemática cada vez más acuciante
en el ámbito de la clínica hospitalaria, los modelos sociopolíticos y
económicos imperantes en donde la incertidumbre predomina, coloca a la
subjetividad en situaciones muy lábiles y van apareciendo con mayor frecuencia
las patologías del vacío, los estados fronterizos en comorbilidad con los
trastornos de alimentación, ansiedad y las adicciones múltiples.
Desarrollo
El agrupamiento de los
trastornos de personalidad en tres clústers del DSM IV permite identificar a
grupos de personalidades con características diferenciales, el grupo A “los extraños”(paranoides,
esquizoides y esquizotipicos) definidos por Valdes (1996), los inmaduros que
son los del grupo B (histriónicos, narcisistas, antisociales y límites) y los
ansiosos que corresponden al clúster C (evitativos, dependientes, obsesivos compulsivos
y negativistas), me dedicaré a explorar dentro del grupo B de inmaduros, lo
relativo al mundo borderline tan complejo en el tratamiento que constituye un
gran desafío para la clínica actual.
Durante mucho tiempo ha habido muchas corrientes del pensamiento que
han abordado el trastorno de personalidad límite, sean de tipo psicodinámico
psicoanalítico como el abordaje con marco cognitivo. Dentro de los primeros
encontramos enfoques de marco psicoanalítico como los aportes de Otto Kemberg,
este planteaba que en el caso del estado fronterizo el proceso de desarrollo no
se ha efectuado con éxito, la separación del yo y los objetos no se han
integrado a modo de una psique saludable en donde el sujeto debe conseguir esta
separación objetal e integrar los aspectos del yo fragmentado en un todo, en un
mismo objeto, ese objeto permanente que existe para el psiquismo infantil aun
en ausencia del objeto primario (constancia objetal), en el fronterizo ha
habido un exceso de agresión temprana que constituye la base de la ira y la
frustración que padecen.
En las neurosis los mecanismos empleados pueden ser la
intelectualización y la racionalización
que son mecanismos defensivos avanzados a diferencia del psicótico cuyas
defensas son primitivas como ser la proyección y la disociación, la estructura
borderline esta ubicada dentro de un punto intermedio entre las psicosis y las
neurosis con mecanismos defensivos arcaicos que lo protegen de la angustia de
abandono (derrumbe en términos de Winicott)
Otto Kemberg habla de una organización en donde se puede establecer un
grado de integración de la identidad, formas típicas de defensas de tipo
arcaicas como ser la escisión, que es la división de objetos dicotómicos,
objetos idealizados y objetos devaluados lo que hacen también al viraje que se
emplea, con aumento ansioso frente a confrontaciones de la autoimagen y de los
objetos. En una personalidad estable coexisten los afectos buenos y malos en el
mismo objeto, en cambio en el borderline se excluyen mutuamente, solo puede percibir
aspectos absolutamente buenos en un objeto y malos en otro pero como totalidad,
lo cual habla de una falla en la racionalidad de la percepción de las cosas, la
omnipotencia y la devaluación objetal surge como producto de ese clivaje, La negación opera también tanto en el campo
perceptivo como emocional cuando utiliza estas dicotomías respecto a simismo u
otros pero carece de memoria emocional, estas defensas operan de manera de
proteger al individuo de la desintegración y del conflicto de fusionarse el
simismo y el objeto. Hay en el borderline una incapacidad estructural de
intolerancia a la frustración, no toleran eventos angustiantes razón por la
cual opera la negación alterando la percepción, los sentimientos de tristeza y
vacío le son intolerantes, momentos cruciales en donde muchas veces aparecen
comportamientos bulímicos y de toma de medicamentos o alcohol a fin de dominar
esta ansiedad desestructurante.
La identificación proyectiva es otro de los mecanismos operantes en la
estructura borderline que conjuntamente
con la proyección y la negación donde los sentimientos negativos como la ira y
la tristeza no son tolerados por la persona por lo que se los atribuye a
terceros, no-solo proyecta en otros los sentimientos negativos sino que se
siente perseguido por ellos apareciendo rasgos paranoides.
Estos pacientes impresionan al principio del tratamiento como pacientes
neuróticos, muchas veces derivados por el servicio de clínica por padecimientos
de ansiedad y polifobias, la comorbilidad del trastorno limite con patologías
de los trastornos de ansiedad en el Eje I son muy frecuentes ya que mantienen
un estado crónico de ansiedad y desborde de la misma en momentos de estrés lo
que los lleva a estados regresivos.
Dentro de lo más recurrente aparece la ansiedad generalizada, los
cuadros obsesivos-compulsivos que se han hecho egosintónicos con tendencia a racionalizar el síntoma. Las
crisis de angustias y las limitaciones agorafóbicas suelen aparecer como
elemento disparador que requiere una intervención profesional. La comorbilidad
de los trastornos borderlines es frecuente con cuadros de trastorno del estado
de ánimo, y si cumplen ambos criterios diagnósticos simultáneamente hay que
abordarlos a ambos tanto desde lo terapéutico como farmacológico. En el eje I
es común encontrar abuso de sustancias (alcohol, tabaquismo, y sustancias
ilegales) así como también la pérdida de control los lleva a comportamientos de
tipo bulímicos (atracones) con frecuencia de alimentos con alto poder calórico
como sustancias dulces (chocolates, tortas), cuya ingesta es vivida como una
pérdida de control, otras de las comorbilidades frecuentes con los estados
disociativos transitorios con episodios psicóticos breves y despersonalización,
desrealización con fallas del juicio de realidad reactivos a períodos de alto
impacto estresante. Son pacientes que viven con un nivel de estrés desbordante
con ansiedad generalizada y polifobias, que suelen hacer epicrisis con
episodios de hiperventilación que dan lugar a crisis de pánico recurrentes y
ello agrava las limitaciones que tienen produciendo comportamientos evitativos
con tendencia al aislamiento social y comportamientos de tipo agorafóbico.
Luego dentro del tratamiento van
apareciendo los aspectos más recurrentes y problemáticos de estos pacientes
como ser la conducta interpersonal, el estado de ánimo y los problemas de
autoimágen, son pacientes que producen a veces hasta en la misma sesión virajes
anímicos de sentirse abrumados por la depresión y la sensación de desesperanza
y vacío y girar hacia un estado anímico manifestado por una agitación ansiosa e
ira incontrolable, reaccionan con mucha Impulsividad muchas veces luego están
arrepentidos de tal conducta, son impredecibles en ese aspecto, su vida y sus
afectos son superficiales y caóticos, siempre con un temor al abandono,
produciendo con sus acciones el rechazo de su entorno.
Dentro de los trastornos del ánimo encontramos una asociación bastante
complicada, tanto en su diferenciación como en el tratamiento que es la
combinación del trastorno bipolar II con la patología en el eje II de trastorno
borderline de personalidad, el estado de labilidad del estado anímico es una
característica del rasgo, son pacientes con fluctuaciones rápidas sin causa
aparente, sensibles a las críticas y sentimientos, se hieren afectivamente muy
fácilmente, suelen tener grandes problemas con la conciliación del sueño, la
tendencia anímica es hacia el polo depresivo, suelen enardecerse con facilidad
por lo que sus relaciones interpersonales siempre son conflictivas y caóticas,
en el Eje 3 muchas veces hay antecedentes de hipotiroidismo subclínico y
síndrome metabólico.
Otra característica muy
frecuente en este tipo de personalidad es la impulsividad cuyos efectos llevan
a conductas parasuicidas como estrategia patológica de regulación emocional,
una forma impulsiva de manejo de la ansiedad con automutilaciones o ingesta
desprolija de las bzd que lo llevan a largos períodos de sueño como forma
evitativa de regulación emocional y resolución de sus problemas evadiéndose y
manejando de esta manera la sensación de vacío que los invade. Con respecto a
este punto el tema de la vivencia subjetiva de vacío pueda esta tener diversas
formas de manifestación en el paciente borderline muchos de ellos se sienten
con un automatismo que se expresa en un no sentido de vivir la vida, esta
aparece como intrascendente experimentando su nada que la llenan de excesos de
gastos, sexo, comida etc.
Viñeta Clínica:
Se trata de una mujer de 43 años, soltera profesional, vive con su
padre, su madre fallece hace un par de años de un cáncer uterino, tiene un
hermano menor que ella casado con hijos, proviene de un extracto social alto.
La paciente no trabaja, ha podido desarrollar por poco tiempo su profesión (
ingeniera) ya que ha tenido dificultades interpersonales con sus
compañeros de proyecto en forma reiterada, dejando los trabajos inconclusos,
pero es de destacar la capacidad para los mismos.
Sus estados anímicos fluctúan con mucha frecuencia, con tendencia a
aburrirse de todo, no tiene constancia en ningún objetivo que se proponga, se
pasa gran parte del tiempo en la computadora con juegos de apuestas y en
facebook, sus relaciones se han convertido en virtuales, prácticamente no sale
de su casa, aparecen estados de ansiedad cuando tiene que salir sola,
experimentando conductas agorafóbicas, actualmente no maneja por temor a tener
una crisis de pánico.
Suele tener problemas con su hermano a quien lo tiene introyectado como
un padre pero que desafía constantemente no tolera que este no la tome en
cuenta para eventos de vacaciones donde la mayor parte de las veces ha tenido
desavenencias con amistades de la pareja.
Fue diagnosticada por su psiquiatra con un cuadro de Trastorno Bipolar
II en comorbilidad con TPL.
Medicada con: Estabilizador de Animo Lamotrigina Antidepresivo
Fluoxetina (I.R.S.S)
Antipsicotico Aripiprazol.
Rechaza las medicaciones antipsicoticas, racionaliza que a ella le dan
un efecto transitorio, cuestiona la medicación al profesional produciendo
efectos contratransferenciales significativos con este último.
Presenta constantes fluctuaciones del estado anímico, con
comportamientos infantiles suele conectarse por Internet con cantantes y
encapricharse de tener contactos con ellos que les conteste sus demandas,
aparece una tendencia al fanatismo propia de una personalidad infantil y esto
altera su estado de animo ya que suele frustrarse con facilidad. Su adicción a
la tecnología hace que pase la mayor parte de su tiempo frente a la pantalla
manteniendo relaciones virtuales incluso ha participado de Second Life
(comunidad virtual donde adquiere una identidad creada)es común que la paciente
logre enojarse con integrantes de los foros donde participa alterándose cuando
siente que es desplazada, aparecen sentimientos persecutorios y amenaza de
abandono que la lleva a deprimirse.
Antecedentes de la infancia y adolescencia:
Madre depresiva con episodios de internación, tío materno se suicida
con arma de fuego. Padre ansioso- depresivo, la paciente lo señala como muy
invasivo en su vida, y ella mantiene un vínculo de mucha dependencia hacia
este.
Su madre por problemas de salud la deja al cuidado de su abuela materna
en los primeros meses de vida, durante su primera infancia y vida escolar fue
discriminada por tener obesidad, prácticamente no tuvo amigas, logra en la
adolescencia iniciar una relación afectiva a la cual ella se mantuvo por un
tiempo prolongado con mucha dependencia, su novio la desvalorizaba, aparecen
luego de la ruptura episodios de conducta sexual promiscua y abuso de sustancia
especialmente alcohol y cigarrillos, no ha consumido hasta la fecha drogas
ilícitas pero si durante años ingirió anfetaminas con las consecuencias
psicofísicas que estas últimas producen.
Existe un sentimiento constante de vacío y soledad que la invaden
constantemente, son los momentos en donde aparece la conducta compulsiva de
gastos considerados (notebooks, teléfonos celulares de ultima generación, ropa
etc), manifiesta no darse cuenta del tiempo en que pasa frente a la computadora
a veces hasta altas horas de la noche llegando a un estado de agotamiento, pese
a lo cual aparece la imposibilidad de un descanso reparador, duerme
aproximadamente cuatro horas nocturnas a pesar de la medicación prescripta,
repara este cansancio muchas veces por la tarde, no se organiza temporalmente,
es reticente a cualquier actividad deportiva, mantiene altos índices de consumo
de tabaco aproximadamente 60 cigarrillos diarios en periodos de estado
disforico.
En el caso de la comorbilidad de una bipolaridad y el trastorno de
personalidad borderline los puntos en contacto de estas dos patologías son muy
lábiles, por un lado sabemos que la bipolaridad es una patología de
fluctuaciones del estado anímico donde la depresión es la presentación más
común del trastorno, su presencia en comorbilidad con esta patología en el eje
II complejiza el tratamiento, vemos un paciente que tiene un comportamiento
hiperreactivo con tendencia a reacciones impulsivas que afectan no-solo a las
relaciones interpersonales, sino a la percepción de la realidad y a la
alteración de su self.
Se ha trabajado en primera instancia en el afianzamiento de la alianza
terapéutica esta se construye en base a la empatía y validación construyendo un
vínculo basado en la comprensión, la escucha y la aceptación de los oleajes
afectivos que presenta este tipo de pacientes, Se pautan medidas de apoyo como
el contacto fuera de la sesión con la regulación de los llamados y el
mantenimiento de contactos por mail en momentos en donde la paciente percibe su
descontrol, actualmente se ha ido moderando gradualmente y puede ir regulando
sus emociones. Hay que ayudar al paciente que pueda comprender el proceso
terapéutico en el desarrollo de habilidades que le permitan la autoobservación
de los estados afectivos, esta acostumbrada al registro sintomático
(interoceptivo) y hay que habituarla a poder diferenciar distintas emociones y
reacciones que va tendiendo, esto es parte de la psicoeducación, explicando que
su comportamiento muchas veces la lleva a sentirse en
contacto con lo mas temido por ella que es el abandono, forma una forma de ser
que hay que ir modificando gradualmente, para ello utiliza material de la Dra.
Marsha Linehan, se trabaja la modificación de las conductas impulsivas
incrementando las habilidades conductuales, reconociendo los estados
emocionales que la perturban, el propósito del tratamiento en hacerlo en etapas
a fin de ir concretando diversos estadios superadores, en la primera etapa que
es la que esta transcurriendo el objetivo propuesto es ir disminuyendo las
conductas explosivas con su familia y allegados, bajar las horas de incursión
en Internet organizando bandas de horarios en las cuales se va a proponer
cumplir, (manejo de autocontrol), también ha podido en este periodo cumplir con
el control de su salud (ya que la paciente tenía antecedentes de problemas
ginecológicos sumado a la predisposición genética que tiene).
Habitualmente se realizan evaluaciones variadas a fin de ver la
evolución el tratamiento
Evaluaciones :
·
Escala de Control de los
impulsos Ramon y Cajal.
·
Escala de Valoración de la
impulsividad (IRS)
·
Escala de Impulsividad de
Barratt (BIS-II)
·
Escala Zung de Depresion
·
Escala Beck de depresión
·
Escala Hamilton de
ansiedad
·
Escala Beck de Ansiedad
Se
ha citado al hermano que es un referente continente para la paciente explicando
el cuadro que la afecta y el propósito del tratamiento así como también la
colaboración familiar
La
segunda parte del tratamiento se reforzara todo lo referente a las habilidades
sociales con técnicas de asertividad posibilitando que la paciente pueda
emprender un proyecto laboral. Como la terapia se basa en el aquí y ahora como
eje el foco esta en la resolución de los temas actuales, aunque suele
dispersarse y volver a situaciones pasadas o tangenciales, el trabajo
terapéutico es no perder lo directriz, ya que muchas veces se queda anclada en
situaciones pasadas en donde ha sentido resentimiento, enojo y abandono por
parte de personas significativas de su historia.
El
trabajo terapéutico implica un compromiso cotidiano, donde la flexibilidad y la
estabilidad terapéutica es la clave para poder avanzar en la complejidad de
esta patología.
BIBLIOGRAFIA:
Berdichevsky Linares Francisco, Gonzáles Ramella, Gustavo: Personalidad
Estilos y Trastornos Ed.Akadia 2005
Beck Aaron, Freeman Arthur y
otros Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad. Ed.Paidos. 1995
Fahrer, Martha Jorda: Psicoterapia en el Paciente Borderline. Corpus 2009
Kemberg Otto Desórdenes fronterizos y
narcisismo patológico Ed. Paidos. 1979
Linehan Marsha M. Manual de tratamiento de
los trastornos
de personalidad límite. Ed. Paidos.
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