Lic Mónica Arcas
En la práctica clínica observamos
casos más complicados que presentan como motivo de consulta una patología
de pánico pero está asociado a
trastornos de personalidad (Eje 2)
Las crisis de pánico son episodios
recurrentes de pérdida de control con un monto muy alto de angustia, donde hay
una serie de sensaciones físicas displacenteras (taquicardia, dolor torácico,
hormigueos, mareos, sensación de irrealidad entre otros) junto con emociones de
máximo miedo a volver a repetirse pues albergan falsamente creencias
catastróficas de muerte inminente o de colapso psíquico.
Pero hay que tomar en cuenta además
de los síntomas, emociones y creencias que se producen los trastornos de
personalidad crónicos que presentan así como también los esquemas subyacentes y
creencias nucleares.
Los trastornos de la personalidad que
en el DSM IV son clasificados acorde a clusters A-B-C son rasgos de actitudes y comportamientos rígidos
, inflexibles y desadaptativos que expresan pautas de percibir, pensar y relacionarse con
el medio y con sí mismo que se hacen presentes en una amplia gama de contextos
y pautas sociales.
Un trastorno de personalidad surge de
un proceso combinado de factores genéticos, ambientales y experiencias vitales,
y aparecen a la salida de la adolescencia. El factor genético o innato se
observa en la infancia por comportamientos en el área de la conducta, reflejan
estados de ánimo, son persistentes en el tiempo y conllevan una tendencia a
evitar o a buscar riesgos.
En el tratamiento eficaz de casos de pánico
comorbido con rasgos de personalidad cristalizados hay que trabajar en ambos
niveles, sea lo que lo trae a consulta (pe: pánico) y la personalidad de base
que sostiene en el tiempo la patología ansiosa, ambos aspectos deben ser
paralelamente tratados.
Cuáles son los Custer de
personalidad?
Hay tres clusters diferentes:
El cluster A es el grupo llamado más
excéntrico y conforman los trastornos esquizoides, esquizotipico y paranoide, más
cercano a las psicosis, pero a diferencia de esta no presentan síntomas
positivos (delirios, alucinaciones)
El cluster B son personas con el alto
impacto de las emociones, allí lo configuran los trastornos histriónicos,
narcisista, los borderlines o estados límites de la personalidad y la
personalidad antisocial, tiene como elemento común la actuación, la tendencia a
la impulsividad-
El cluster C es el grupo dominado por
la ansiedad crónica, incluye la personalidad de tipo evitativa, obsesiva y
dependiente, en el evitativo la ansiedad pone el acento al temor de ser
rechazado y humillado, en la dependiente la ansiedad está relacionado con temor
de la separación y el abandono. Y por ultimo en los trastornos de personalidad
de tipo obsesivo, que no es igual al TOC, este tipo de personalidad compulsiva
al control está relacionado con el miedo a perderlo y la intolerancia a la
inseguridad con respecto al futuro, son personas con muy poca tolerancia a la
frustración.
Como es el perfil de un paciente con
pánico y personalidad de tipo evitativo:
Son personas que al miedo que le
produce la crisis panicosa se le suma una personalidad que tiene matices de
inseguridad, son muy temerosos, hipersensibles, siempre están muy atentos a
cualquier actitud que les produzca el temor a ser rechazados. Son personas
vulnerables muchas veces por su necesidad de afecto son manipuladas, le temen a
la crítica y muchas veces son afectadas por burlas (bulling). Al tratar de
evitar pensamientos que lo perturben pueden llegar a suprimir los sentimientos
y dar una fachada de indiferencia, pero internamente sufren mucho.
Al temer tanto el rechazo van
limitando su vida, se encierran, muchas veces el argumento que esbozan es no
salir para evitar las crisis de pánico, pero en realidad temen la intimidad, su
tensión y su rigidez defensiva ante el miedo a no ser aceptado hace que tomen
una actitud de evitación social y se aíslan, pero a diferencia de las personas
esquizoides que no le interesan el mundo externo, estas personas son
hipersensibles y el aislamiento recrudece la autocompasión quedando encerrado
en una situación que cronifica el cuadro.
Son personas que muchas veces se
retraen en ensoñaciones y fantasías porque es la forma en cómo pueden manejar
su angustia, pero también suelen tener efectos en su cuerpo, son recurrentes
los estados de Hipocondriasis, ansiedad generalizada, depresión y muchas veces
también se asocia trastornos de ansiedad social.
El tratamiento Cognitivo conductual
es similar a la ansiedad social. Es importante destacar que estos pacientes suelen
abandonar el tratamiento antes de mejorar, y son personas que han pasado por
toda una serie de médicos, psicólogos, y tratamientos alternativos sin haberlos
terminado, porque internamente quieren preservarse del disconfort de
sentimientos y de sensaciones displacenteras que no quieren atravesar, por eso
hay que establecer con el paciente una alianza terapéutica solida no
dependiente pero que provocar en el paciente el desafio de estar más abierto a
pensamientos y sentimientos, no hay que forzarlos a cambios bruscos pero sí que
tomen en cuenta que los afrontamientos en forma equilibrada generara una
experiencia correctiva de los fracasos anteriores y tempranos.
Que le pasa a la persona con perfil
dependiente?
Tiene puntos en común con el
evitativo, pero predomina el miedo de ser abandonado y la necesidad que los
otros lo cuiden porque se autoperciben muy vulnerables. Son seres dóciles,
agradecidos pero con un alto porcentaje de autodesvalorizacion,
Necesitan que el otro lo estimule,
tienen falta de iniciativa propia, poco asertivos no expresan a través de la
palabra la rabia, y otras emociones que puedan activar una reacción del otro
que lo pueda abandonar. Para asegurarse el vínculo delegan las
responsabilidades al otro, dejan que tomen decisiones en su vida, muchas veces
son manipulados y luego se sienten muy defraudados, requieren constantemente la
atención y el apoyo porque suelen mostrar su indefensión. Temen mucho la
independencia, superficialmente la pueden llegar a verbalizar como un deseo pero
desde lo inconsciente estos pacientes la temen pues asocian erróneamente como
si la independencia sea equivalente a la perdida de amor, y esto no es así,
pero lo viven de esta manera su terror es perder el afecto de la familia y usan
ineficazmente los síntomas para lograr el amparo de esta tener mayor atención y
mostrarse indefensos. Son personas cooperativas pero muy pasivas y a veces con
demandas irreales. Hay que ayudarlos a que puedan integrar la idea que el
opuesto a la sumisión no es el control sobre los demás sino su independencia,
una aptitud de libre pensar y accionar mejorando su autoestima.
Personalidad con rasgos obsesivos
Son personas muy eficaces, ordenados,
tercos y tacaños con el tema del dinero y el control. Muchas veces con carácter
irritable y vengativo. Muy racionales, no suelen mostrar emociones de ternura,
se muestran fríos y calculadores. Prestan mucha atención a las reglas, son rígidos
inflexibles. En el trabajo son muy elegidos porque son maquinas de trabajo,
puntuales, ordenados el típico work alcoholic, son buenos en la planificación
de las tareas, pero tienen poca tolerancia a la frustración. Moralmente muy rígidos,
con rasgos dicotómicos. Sus síntomas son egosintonicos por lo cual difícilmente
piden ayuda para mejorar estos aspectos. Tienen defensas rígidas y son
difíciles de tratar. Cuando demandan tratamiento el motivo es por síntomas
ansiosos depresivos, muchas veces estados de burn out o irritabilidad extrema
que repercute en las relaciones más significativas sean laborales y/o
familiares.
No son personas que entran fácilmente
en el tratamiento, necesitan su tiempo para confiar en el terapeuta,
especialmente evalúan la competencia del mismo, temen mucho perder el control y
suele luchar en la terapia porque contraataca los argumentos o las directivas
del profesional, tienen dificultad en el insight emocional, conectarse con sus
necesidades internas que sean solo a través de su MD de racionalización. Se
centran más en eventos pasados que los actuales pero la búsqueda de eventos traumáticos
los pone mucho más obsesivos, buscan siempre la certeza. Una de las cosas más
frecuentes en estos pacientes es la intolerancia del paso del tiempo, la
eficacia del tiempo utilizado.
Con estos pacientes hay que ser muy
tolerantes ante la contratransferencia que generan.
Si el abordaje es TCC se deben
trabajar en desensibilizar todas aquellas situaciones que le generen ansiedad,
poder evaluar lo necesario de lo urgente, hay que aplicar técnicas de
resolución de problemas.
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