ROL DEL
PSICOLOGO EN LA UNIDAD DE HEMODIALISIS PERFILES PSICOPATOLOGICO Y
COMORBILIDADES.
El trabajo del psicólogo dentro de una unidad
de hemodiálisis es una tarea ardua que implica un trabajo continuo con el
equipo de trabajo (médicos, cuerpo técnico y asistente social)
Se parte de la contención del paciente
dializado sosteniendo una relación en
donde prime la comprensión empática, para así poder asistirlo en el proceso de
adaptación de una nueva realidad para el sujeto que implica su inserción en un
plan de hemodiálisis y eventualmente la posibilidad de un trasplante a plazo
mediato.
Estimular al paciente
para que pueda mejorar su calidad de vida, para ello hay que proveerle de la
información de su estado, tomando en cuenta su nivel cultural para que pueda
comprender a través de una comunicación clara y simple y así pueda tomar
conciencia (Insight) del tratamiento y de sus cuidados, como ser el respeto de
las normas dietarias.
Detectar los
mecanismos defensivos que operan resguardando las defensas adaptativas pero
modificando distorsiones cognitivas que puedan presentarse como producto de
defensas exacerbadas
Operando de manera
tal que el paciente asuma una posición mas activa frente a su problemática,
logrando nuevas conductas más asertivas que promuevan a la autoestima.
Lograr que los
familiares del paciente puedan adaptarse al impacto que supone en la estructura
familiar este cambio, que logren comprenderlo favoreciendo a roles más
flexibles dentro de la misma. Las actitudes de los familiares son determinantes
en la estructuración de los modos de reaccionar del paciente. Reacciones del
enfermo y reacciones de los familiares se influyen recíprocamente. La
enfermedad significa amenaza, frustración y pérdida no sólo para el enfermo,
sino también para su familia, pues pone en peligro la estabilidad económica,
social, relacional y emocional que tenían y puede dar lugar a la aparición de
problemáticas que habían quedado reprimidas y sin resolver., allí aparece un
efecto “desequilibrador”, por lo tanto ayudar al paciente en su adaptación
implica también trabajar con las relaciones y reacciones familiares.
Algunos familiares
son muy ansiosos y ejercen control excesivo sobre el paciente, lo cual le
produce una sensación que potencia el control, pudiendo tener reacciones
hostiles y poco cooperativas que no le permite subjetivamente llegar a una
percepción objetiva de su estado y reorganizarse autónomamente. A veces aparece
lo contrario, familias donde la enfermedad es vivida como pura amenaza, o sea
un peligro a su integridad, por lo tanto una de las maneras de reaccionar es la
negación del estado de su pariente, llegando al rechazo y recurriendo a
diversos intentos de librarse de él. Cuando el paciente es susceptible de
reiteradas descompensaciones que lo obligan a su hospitalización, se agudiza
muchas veces en los familiares la ansiedad y la vivencia de peligro que los
paraliza e impide un apoyo psicológico al enfermo. También hay familiares que
reaccionan con desconfianza hacia el tratamiento, manifestándose demandantes de
información de diversos agentes de salud., como modo defensivo de librarse de
los temores que le implica la enfermedad y el pronóstico evolutivo de su
pariente, por lo tanto proyecta la hostilidad hacia la institución.
Son muchas las
fuentes de estrés que el paciente debe afrontar y tolerar entre ellas
encontramos:
Ø El
procedimiento dialítico.
Ø La
amenaza de muerte.
Ø La
pérdida de status económico, social y profesional.
Ø La
amenaza de un daño físico y la declinación de las funciones corpóreas.
Ø Pérdida
de la libertad, ya que debe ajustarse a horarios de diálisis.
Ø Desaparición
de proyectos futuros con la posibilidad de muerte.
Ø Disfunción
sexual asociada que genera frustración.(muchos de los pacientes sufren de
diabetes, y suelen tener impotencia sexual)
Ø Sujeción
a régimen dietético, restricción de líquidos, no extenderse de un litro entre
diálisis, y esto se complica en épocas de mucho calor junto con la toma de
medicación diaria y sus efectos secundarios.
Ø Aumento
de la agresividad que le produce estas frustraciones.
Ø Dependencia
a la máquina (horarios que debe respetar) y a los médicos tratantes con sus
respectivas transferencias)
(Es
por ello que los pacientes con características de personalidad independientes y
directivos tendrán más dificultad para su rehabilitación).
Entonces
el individuo experimenta depresión y
resignación, se pasa por el comienzo de la diálisis por un período de
euforia, ya que el paciente percibe la mejoría y se siente renacer, luego sigue
una fase de descorazonamiento viendo que muchas de sus expectativas no son
realistas, ya que el tratamiento implica limitaciones, dificultades y problemas
y pasa por diferentes etapas que fluctúan hasta llegar a la adaptación. Pero
básicamente este proceso es un proceso de duelo por la salud y las funciones
perdidas.
EL TRABAJO DEL
DUELO:
Duelo según
Freud es la pérdida de un objeto,
función o abstracción equivalente significativa para el sujeto que lo lleva a
un proceso en donde tendrá que elaborar la pérdida internamente para poder nuevamente
exteriorizar su libido al exterior con nuevas metas.
Cualquier enfermedad
o limitación es vivida como una amenaza al propio bienestar y
desencadenan una gran variedad de reacciones acorde según la gravedad o
intensidad de la dolencia y a la estructura premórbida de la persona.
Tomando las fases del duelo como lo plantea la
psiquiatra Kubler Ross para llegar a la aceptación de esta nueva realidad que
implica el proceso de diálisis se pasaría por etapas que no siguen un
lineamiento, sino que a veces interactúan , éstas son:
a)
Impacto y Rechazo: “No, a mí no” (Utilización del mecanismo defensivo de
la Negación)
b)
Indignación y enojo: “ Porque justo a mí!”.Aparecen sentimientos de
hostilidad proyectadas al exterior, o ira interna.
c)
Cuestionamiento: “Sí, pero….” Lo
que coloca al paciente en una posición de negociación hace algo a cambio de
algo.
d)
Depresión: “No puedo…..no vale la pena, para que?” (Aparece la
transgresión dietaria, ingieren alimentos prohibidos o toma de agua en cantidad
abundante que aumenta sus riesgos interdialisis)
e)
Aceptación activa: Cómo tengo que hacer?, cuando el paciente se aferra a
la vida colaborando con el equipo en el tratamiento en pos o bien de un
trasplante y de una mejor calidad de vida dentro del marco del tratamiento
Por qué a mi?
Evidentemente esta pregunta no se
satisface con una respuesta concreta, ni va dirigida a un individuo en
particular, pero sí se relaciona con el sistema de creencias del sujeto
respecto al sentido de la vida, y a la existencia de un orden superior que
pudiera impartir un cierto sentido al suceder humano. Muchas veces se observa
que cuando el paciente tiene un sistema de creencias de orden religioso suele
llegar mas fácilmente a la aceptación de su enfermedad. La formación cultural y
las creencias religiosas juegan un papel importante en la formación del
Significado Personal que pueda tener la
muerte para el enfermo, ya que cuando el paciente se sostiene en un sistemas de
creencias donde deposita su sensación de desvalidamiento, estas creencias pueden
transformar la situación de tránsito penoso
pero sereno a otra vida. Toda enfermedad nos remite al estado primordial
del desvalidamiento, que es cuando nacemos y necesitamos del otro Primordial
(madre o sustituta) quien decodifica las necesidades del niño y estructura su
psiquismo.La enfermedad produce una experiencia personal que esta atravesada
por la historia de cada sujeto como también las concepciones socioculturales en
donde está inserto, lo que determina una serie de creencias, mitos, modos de expresión
sintomática, y los enfrenta con la situación de desvalidamiento, vulnerabilidad
y de amenaza a su integridad física y emocional, despierta en ellos todos los
temores y reedita las necesidades infantiles de supervivencia, y esto nos
explica la ansiedad que despliega el paciente y lo demandante que es con el
equipo de salud que lo asiste, pero cada paciente responde de manera diferente
en su experiencia mórbida y esto dependerá de su Estructura Previa.
LA ADAPTACION A LA HEMODIALISIS
El primer problema con que se enfrenta el paciente es
la reorganización de la vida cotidiana que suponen cambios radicales en los
hábitos. Del paciente admitido en la hemodiálisis se espera que recobre su
autosuficiencia en como va a ir desarrollando su vida (Autonomía) pero al mismo
tiempo hay una dependencia a la máquina para sobrevivir como así a los agentes
responsables de ello (Cuerpo médico, técnicos), esto produce internamente en el
paciente un resquebrajamiento de la imagen de sí mismo y la autoestima,
provocando sentimientos de inadecuación, como así dificultades en las
relaciones interpersonales.
La máquina de hemodiálisis no es una prótesis inserta
en el cuerpo, sinó un elemento extracorpóreo a quien debe ligarse día por
medio, es siempre una máquina (Riñón artificial) y no es asimilada nunca al
cuerpo propio, por lo tanto la dependencia no es solo a ésta sinó que involucra
a todo el personal. Por lo tanto son frecuentes las reacciones de negación, de
agresividad hacia los agentes de salud, de excesiva preocupación por sus
propias condiciones generales, la adopción de comportamientos regresivos de
dependencia y renuncia de las responsabilidades propias del adulto o la
instalación gradual de estados de depresión. Son muchas las fuentes de estrés
que debe soportar el paciente.
LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Los pacientes
en diálisis presentan con frecuencia disfunciones sexuales, un alto porcentaje
de los varones tienen impotencia sexual y la patología en las mujeres es la
anorgasmia. Todos los pacientes han disminuido la frecuencia con respecto al
período anterior a la diálisis. Este es un aspecto muy negado en los pacientes,
salvo en la consulta particular por su aspecto de privacidad que reviste el
tema.
La depresión reactiva que padecen los pacientes de
diálisis es uno de los factores que mas inciden en esta problemática. Cuando el
paciente (generalmente hombre) ha perdido su trabajo, ya no es la fuente de
mantenimiento familiar en su función de proveedor, como así la incidencia
cultural de que el rol del hombre es traer la fuente de ingresos a su familia,
esta pérdida a partir de la enfermedad lo quiebra, lo hace sentir impotente y
esto se desplaza psicológicamente a la pareja, también el impacto de
disminución de la orinar (ya que el órgano urinario es también el órgano
sexual). Estos serían aspectos que juegan en la esfera psicológica, pero por lo
general estos pacientes están medicados con antihipertensivos, hay un cambio
hormonal que es causa orgánica de esta insuficiencia sexual. En las mujeres debido a la depresión por lo
general su interés sexual está disminuido, muchas veces los esposos van
disminuyendo su frecuencia de acercamientos sexuales aprehensión que tienen
frente al cuerpo enfermo de su cónyuge, al igual que los hombres afecta la
incidencia de lo orgánico. El cuerpo cicatrizado por los accesos vasculares
genera muchas veces aprensión en la pareja, así como el temor a una
descompensación en el momento del encuentro sexual.
TRASTORNOS (SINDROMES/SINTOMAS Y REACCIONES) DERIVADOS
DE LA ALTERACION PSIQUICA COMO PRODUCTO DE LA ENTRADA A HD.
Se presentan típicamente cinco tipos diferentes de
reacciones emocionales básicas, ellas son:
1) DEPENDENCIA
Son las necesidades vitales de cuidado, afecto, protección y seguridad
que remiten a los cuidados maternales, en el proceso de enfermedad aparece la
dependencia junto a un estado de regresión que provoca el mismo proceso.
q
Características de la personalidad dependiente:
La dependencia se manifiesta de dos formas diferentes, una de ellas es
cuando el paciente deposita en las figuras de los agentes de salud una demanda
exacerbada de cuidados y atención que tienden a
prolongar la convalecencia, con una mayor tendencia a la
hipocondriasis.Este estado de dependencia se puede desplazar al tema de
depender de los fármacos. Son pacientes con poca tolerancia a la frustración.
La otra forma es “encubierta”, es cuando el paciente toma a la dependencia
identificándola con el temor de perder el control sobre el destino de su vida y
su enfermedad, esta actitud defensiva actúa contrafóbicamente y se expresa a
través de conducta seudoindependientes.
La autopercepción del paciente de características dependientes es de
una persona desvalida, vulnerable, incompetente e irresponsable, por lo general
el patrón de comportamiento es de excesiva necesidad de que se ocupen de ellos,
conducta de sumisión por la fantasía subyacente de que pueda llegar a perder el
vínculo afectivo, por lo tanto hay quebrar paulatinamente con este esquema
conductual favoreciendo la autonomía, que puedan comprender que ésta no sea
vivida como una pérdida afectiva sinó como un proceso que estimula su
autoestima.
2) ANSIEDAD PATOLOGICA
La ansiedad es considerada patológica cuando el paciente presenta una
serie de reacciones de expectación aprehensiva, estado de desasosiego, donde su
vivencia es anticipación de un peligro interno donde la ansiedad interfiere en
el cumplimiento de sus objetivos como así en su calidad de vida. En la sala las reacciones de ansiedad pueden
presentar conducta de inquietud motora (paciente está atento al tiempo que le
falta para su desconexión) como también dificultades para hablar, otros
reaccionan por lo opuesto exacerbando el diálogo hasta ser chillones, las
posibilidades sintomáticas son variables.
3) NEGACION
Este mecanismo de defensa opera inconscientemente, es la tendencia a
negar sensaciones y/o hechos desagradables ( monto intolerable para el sujeto)
y mientras el yo es débil (Yo infantil) y en la enfermedad esto opera en mayor
medida, la tendencia a la negación puede manifestarse en relativa superioridad.
Es la negación y rechazo de pensamientos, sentimientos, deseos, necesidades o
factores externos que le son intolerables para el paciente.
Se puede observar que en determinados pacientes la negación tiende a
minimizar las molestias del tratamiento y referir al agente de salud que los
atiende, que se encuentran mucho mejor de lo que en realidad se sienten. En el
caso del proceso de hemodiálisis cuando el conflicto se prolonga, y hace que
este mecanismo se desmorone a pesar de los
intentos fallidos del paciente de sonreír cuando se le habla de sus dolencias
(Especialmente con relación a las transgresiones dietarias). Y en muchos casos
opera la negación frente a disfunciones que al paciente le provoca temor o lo
avergüenza (mayor en áreas de su sexualidad).
4) REGRESION
Es un retorno parcial o simbólico de conductas o pensamientos más
infantiles, que también se pueden presentar en todo estado mórbido. Los estados
regresivos tienden a desarrollarse más en la sala de hemodiálisis que la
conducta que despliega el paciente en su domicilio. Lo observable de una
conducta regresiva es la sumisión del paciente junto con una conducta de
obediencia de tipo infantil.
La mayor complicación de esta conducta es que el paciente evolucione
hacia la incapacidad y la falta de cooperación y acostumbrarse a la situación,
como así usufructuar su condición de enfermo teniendo un Beneficio secundario
de la enfermedad.
5) HOSTILIDAD
Son pacientes que se manifiestan en muchas ocasiones con conductas beligerantes,
reivindicativos, obstinados , a veces una conducta hostil aparece con un
comportamiento rígido, receloso, frío y antipático, esto la mayor de las veces
es una “máscara” que utiliza el paciente por vía de la cual manifiesta su
conflicto y es la única forma de expresarlo. Este modo de conducta si se cronifica produce un boicot al
tratamiento (Transgresiones farmacológicas y dietarias).
PERSONALIDAD PREVIA PSICOPATOLOGICA
q DE TIPO PARANOIDE
Son pacientes con altos montos de ansiedad y tanto en la vivencia de
enfermedad como la intervención operatoria
mantiene una actitud hostil y beligerante.
Aparece la queja que se proyecta hacia el personal de la Institución
donde el `paciente se siente víctima de su maltrato agresivo, manteniendo una
actitud de desconfianza.
El mecanismo defensivo que comanda este tipo de personalidad es la
PROYECCION, donde el peligro que se experimenta internamente es expulsado al
exterior y es vivido como una amenaza proveniente del mundo externo que se
cristaliza en los agentes de salud , y la institución donde es asistido.
Siempre las proyecciones amplifican, distorsionan y acentúan los peligros
reales, porque les agrega todas las vivencias y estímulos internos no tolerados
y expulsados al exterior. Es un paciente que por lo general evoluciona mal con
respecto a intervenciones que se les pueda hacer debido a sus altos montos de
ansiedad, presentan por lo general inquietud motora y rigidez muscular
generalizada quedando muchas de las veces “petrificados” frente al temor y a la
desconfianza que tienen, son inestables, con tendencia a la agresión generando
en sala un ambiente plagado de malentendidos y discusiones, sintiéndose
víctimas de engaños, discriminación, confabulación en contra de él. Tienen
escasa tolerancia al dolor, disposición negativa a la medicación (por la
desconfianza),y el dolor es utilizado como motivo de queja constante dirigida a
médicos a quienes acusan de ser los responsables de su sufrimiento. La
regresión en estos pacientes se manifiesta en el mal manejo de la agresividad,
ya que el temor a la enfermedad y el
padecimiento físico exacerban el odio y la destructividad.
q DE TIPO
ESQUIZOIDE
Son pacientes que muestran conductas de indiferencia hacia el mundo
externo “no les interesa conectarse con el mundo”, mantienen una actitud
indiferente a cualquier halago y se muestran siempre fríos y distantes. Hay que
diferenciarlo de un comportamiento patológicamente tímido (como ser un cuadro
de Trastorno de Ansiedad Social, ya que este último mantiene distancia en las
relaciones interpersonales por su temor a ser juzgado y no aceptado, pero
mantiene ávido el deseo de relacionarse con los demás).
q DE TIPO
ESQUIZOTIPICO
Este tipo de personalidad se
caracteriza por un déficit social e
interpersonal con distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades en el
comportamiento. Tienen ideas de referencias, que son interpretaciones
incorrectas de incidentes casuales a los cuales el paciente le da una
connotación supersticiosa (por ejemplo hacerle un “daño”), pueden aparecer en
el curso de su evolución ideas de tipo delirantes (seudoreligiosas) donde el
paciente mantiene la certeza delirante, puede sentir que puede tener poderes
especiales como ser leer el pensamiento de los demás, como también sumarse
estados paranoides que desestabilizan a la sala (creer que hablan de él,
discriminación ), y el acceso al paciente debe producirse no afectando a su
núcleo patógeno para evitar descompensaciones de tipo psicótico.
q PERSONALIDAD
LIMITE
Son personalidades que mantienen reacciones inestables, donde hay
predominio de ambivalencia de sentimientos (fluctúan del amor al odio objetal
con suma rapidez), por lo general tiene tendencia a la impulsividad con
respuestas inapropiadas(ira excesiva) y juegos peligrosos con amenaza de suicidio,
refiriendo con frecuencia sentimientos de vacío y abulia.
q PERSONALIDAD
ANTISOCIAL
Son pacientes que no logran
adaptarse a las normas instituidas, son irresponsables, irritables y
agresivos, por lo general suelen ser
mentirosos, y no se preocupan por su seguridad ni por la de los otros, y una de
las características mas importantes es que carecen de remordimientos (falta de
conciencia moral).
q PERSONALIDAD
NARCISISTA
Suelen aprovecharse de los demás y tener sentimientos de
autoimportancia (un yo omnipotente con tendencia megalómana) y una fantasía de
éxito ilimitada. Espera recibir un trato especial por su “categoría” y carece
de empatía.
LA DEPRESION
La depresión es la complicación psicológica mas frecuentes en los
pacientes bajo tratamiento de hemodiálisis, como respuesta a la pérdida real,
potencial o imaginaria( no solo la pérdida de la función renal, sinó las
complicaciones que puede traer aparejado, mas aún en pacientes comórbidos con
diabetes donde se compromete la posibilidad de pérdida de la visión,
amputaciones)
Se pueden evaluar en la depresión síntomas físicos y psicológicos.
Desde el punto de vista físico se observa:
ü Pérdida de
apetito: Muchas personas pierden el apetito cuando se sienten deprimidas, lo
cual puede traducirse a una perdida de peso importante, (también si la
depresión es compatible a un cuadro mixto ansioso depresivo, hay un aumento del
apetito).
ü Trastornos en el
sueño: Al igual que los casos de ansiedad, la depresión dificulta conciliar
el sueño(Insomnio de conciliación), luego el sueño puede interrumpirse, pasando
ratos en vela e inquietud (oportunidad para que el paciente transgreda la
dieta, ya sea en alimentos y/o agua), cuando la depresión esta muy acentuada es
común el despertarse temprano y no poder conciliar más, esto lo puede llevar a
la transposición de sueño-vigilia.
ü Reducción de la
actividad: Hay una pérdida significativa de la energía, aparecen la
lentificación.
ü Estreñimiento: A veces afecta a
partes del cuerpo que no están bajo el control consciente de la mente como ser
los intestinos, en los pacientes de diálisis esto es mas agudo por el consumo
necesario de calcio que estriñe más.
ü Pérdida del
apetito sexual. Hay una caída significativa de la libido sexual-
ü Otros síntomas: Dolores de
cabeza (no por cuadros de HTA), dolores en la espalda, cuello (por
contracturas).
Desde el punto de vista psicológico:
ü Tristeza: El síntoma más
común y mas claro de la depresión es la
tristeza. Este estado posiblemente sea persistente y pueda ir acompañada por al
tendencia al llanto, e incluso por la contrariedad, es decir la imposibilidad
de llorar.
ü Pérdida de
interés: Va perdiendo el interés en muchas cosas, especialmente en aquellas
cosas que lo entretenían (pasatiempos).No querrá leer por ejemplo diarios,
mirar la televisión , tener un hobby, por ejemplo arreglar las plantas etc.
ü Perdida de
energía: La perdida de interés esta acompañada de perdida de energía. Todo
parece exigir grandes esfuerzos y dar demasiado trabajo (incluso tareas
livianas, o el cuidado personal)
ü Perdida de
concentración:La concentración se hace difícil, y tal vez el paciente se encuentre
leyendo la misma línea de un libro una y otra vez sin asimilarla, con la
tendencia a olvidar las cosas ya
dispersarse.
ü Pensamientos
mórbidos: La depresión encauza a la mente hacia pensamientos “negros”
(Pensamientos catastróficos) su visión es en túnel, no pueden ver otra salida,
por lo tanto exacerban cualquier síntoma teniendo una visión pesimista del
mismo, muchas veces no lo expresa libremente, por eso hay que ahondar en la
construcción que el paciente hace de su enfermedad.
ü Culpabilidad: Es otro síntoma
típico, muchas veces este sentimiento aparece en los pacientes, especialmente
varones por no poder mantener a su familia, esta impotencia los llena de culpa
por haberse enfermado (muchas de las veces esto está solapado con un discurso
de resignación.
ü Baja estima de sí
mismo: Junto con estos sentimientos de culpabilidad, va unida la baja
autoestima (déficit asertivo). Puede expresar que no merece ayuda, ni
comprensión por su situación.
Es importante destacar que el paciente no experimente todos los
síntomas al mismo tiempo. Es posible que esté más triste que otra cosa, o puede
ser que le haya perturbado una pérdida de energía. Pero principalmente el
paciente depresivo presenta lo que Aaron Beck plantea como la tríada cognitiva
de la depresión:
1) Una visión
negativa de sí mismo.
2) Una visión
negativa del entorno
3) Una visión
negativa del futuro (sentimientos de desesperanza)
Lic.-Mónica Arcas –
Psicóloga Clínica
Avda Santa
Fé 1938 PB A TE 15 3265 9084
No hay comentarios:
Publicar un comentario