lunes, 23 de febrero de 2015

TRATAMIENTO DE LA DEPRESION NO PSICOTICA EN TERAPIA COGNITIVA


(1)  Lic.Monica Arcas

Aaron Beck demostró que la modalidad de tratamiento de encuadre cognitivo conductual mostraba una eficacia en los cuadros de depresión unipolar, especialmente en las distimia (depresiones neuróticas), si bien hay que tomar en cuenta siempre la posibilidad de medicación si los valores depresivos e ideas recurrentes del paciente así lo requieren, muchas veces solo con terapia se han demostrado superioridad sobre los antidepresivos,
Los cuadros de depresión de tipo neurótica suelen aparecer en cualquier momentos de la vida de una persona, mayoritariamente en población femenina, es un estado de ánimo deprimido que se sostiene en el tiempo, donde la persona está con baja autoestima, poco interés en las cosas que antes le producían placer (anhedonia), sentimientos de pesimismo, incluso de desesperanza, alteraciones en el ciclo del sueño es una variable que está presente sea en cuadros de insomnio o lo contrario estado de mucha necesidad de dormir (hipersomnia), falta de apetito o comer por llenar un vacío, no por hambre precisamente, de la misma forma está alterada la esfera sexual en donde es muy común la ausencia de deseo sexual con su consecuente estado de culpabilidad, miedo a la pérdida de su pareja si es que la tiene y no puede entender que le está sucediendo.

La persona depresiva básicamente mantiene esquemas cognitivos inconscientes que tienen una variable de organización de cómo construye su significado personal denominados supuestos personales estos lo hacen al sujeto vulnerable a determinados acontecimientos, son formas rígidas de procesamiento, reglas estrictas de cómo decodifica la realidad y lo hace susceptible de padecer ante ciertos acontecimientos que puedan suscitarse en su vida percibiéndolos de manera negativa extrema muchas veces.
Estos significados personales se activan en determinadas circunstancias procesando erróneamente la información. Devienen a su mente imágenes y/o pensamientos involuntarios que se expresan de manera irracional y taquigráfica son los llamados pensamientos automáticos que se activan y son incorporados por la persona como reales, el paciente cree en este pensamiento, especialmente ligado al tema de las perdidas. Los pacientes depresivos tienen una autoimagen negativa de sí mismos, del entorno y de su futuro generando ahí un circulo vicioso que hay que reestructurar y en esa modificación procesar pensamientos más adecuados y realistas para poder salir del estado depresivo. En el inicio del tratamiento ante todo hay que descartar que no haya patología orgánica en juego que empañe el cuadro de depresión, por ejemplo hipotiroidismo muchas veces parece una depresión y sin  embargo es un cuadro endocrinológico.
En el tratamiento cognitivo conductual se procede en primera instancia a modificar los síntomas en función de la urgencia que esto demanda, hay que evaluar con escalas validadas y tratar los componentes cognitivos (creencias disfuncionales), aspectos motivacionales que incursionaron al sujeto a la depresión, conductuales y fisiológicos, para ello el terapeuta cognitivo esta adiestrado en la psicoeducacion manejando técnicas especificas que revierten ese estado.
Se detectan y se modifican los pensamientos automáticos, esto es lo que aparece en el discurso del paciente y que se debe detectar ya que son producto de las distorsiones cognitivas (errores de procesamiento). Otro paso es la identificación y posterior modificación de los supuestos personales que ha construido provenientes de su historia personal y de cómo estas reglas internalizadas por el paciente actúan perpetuando una forma de pensamiento rígido operante.
Desde el punto de vista sintomático el paciente depresivo presenta como síntoma principal un estado de tristeza, muchas veces encubierto por estados de ira, hay que hacer que el paciente se conecte con esta emoción, que pueda expresarla, muchas veces se acompaña con relatos de estados similares para que pueda comprender que es parte del cuadro de depresión que se siente de esta manera, trabajar junto con el paciente en ir manejando estos estados con asertividad, tratando que el paciente tolere esa tristeza y descatastrofizar sus efectos. Ídem con los sentimientos de culpa hay que examinar detenidamente si realmente se ha producido un hecho a propósito que le genera ese estado emocional o bien proviene de un estilo atributivo del paciente que se deberá reestructurar.
Desde el punto de vista cognitivo son personas que tienen una forma indecisa frente a acontecimientos, son rumiadores y por lo general procrastinan ante la posibilidad de efectuar un cambio, por lo tanto hay que llevarlos a que puedan detectar los beneficios o inconvenientes que puedan suscitarse, es decir que pueda ver costos y beneficios ante una situación, quebrando ese procesamiento rígido de certeza absoluta. Los pacientes depresivos perciben los acontecimientos y/o problemas cotidianos de una manera muy dicotómica, las cosas tienen un final negativo, abrumador e insuperable, cuando en realidad, hay que jerarquizar los problemas e ir resolviendo de a poco, establecer prioridades hace que la persona pueda modificar cosas dando inicio al movimiento, no al aplazamiento o la testarudez de que no hay salida posible.
La autocritica es otro elemento que hay que modificar en estos pacientes pues son muy rígidos e intolerantes consigo mismos, para ello hay que ir viendo en que se basa esa autocritica, utilizar técnicas de rol playing o de silla vacía para modificar aspectos cristalizados que puedan aparecer.
Las ideaciones suicidas son un tema que hay que detenerse a explorar, en muy útil la utilización de la Escala de Desesperanza e ir trabajando junto al paciente las fantasias de autoeliminación, utilizando un contrato temporal para la exploración de los mismos averiguar las razones por las cuales tiene esta idea, pro y contras para vivir-morir, resolución de problemas e inoculación al estrés. Siempre antes de finalizar el tratamiento se debe trabajar la posibilidad de recaídas, y plantearlas como un punto importante que posibilita la oportunidad de una revisión cognitiva.
Desde el punto de vista fisiológico las alteraciones del sueño se deben trabajar con una higiene del sueño y técnicas de relajación, control de estímulos y hábitos del sueño. En el tema de la sexualidad hay que trabajar con la pareja si es posible, con técnicas de Master y Johnson para mejorar los encuentros sexuales, y por ende mejorar su autoestima.
Desde lo conductual las personas afectadas por distimia suelen tener una posición conductual marcada por la pasividad, con tendencia a la evitación y la inercia, por lo tanto la técnica de desensibilizacion gradual con afrontamientos, planificar que situaciones y/o actividades le producían placer para ir programando dichas actividades y trabajar las creencias subyacentes acerca de su estado de pasividad. Suelen evitar las interacciones sociales por lo tanto hay que estimular que pueda ir tolerando de a poco con buen manejo asertivo el manejo social y la resolución de problemas.
Es muy importante trabajar también con el contexto familiar, para conseguir una colaboración en el tratamiento que refuerce los logros que el paciente comience a realizar.

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