Trastornos de personalidad de tipo evitativo pautas del tratamiento cognitivo

Lic.Mònica Arcas

El trastorno de personalidad de evitación constituye un modo de actuar, sentir e interpretar la realidad de una manera rígida, con mucho miedo al rechazo exterior y una autocritica negativa hacia su persona que se expresa y limita seriamente la calidad de vida de las personas.

Son personas que por lo general han tenido una experiencia precoz de alguna figura significativa (padres rígidos, críticos) maestros que criticaban y rechazaban sus comportamientos, el niño experimento en esa oportunidad un impacto emocional que lo condiciono en la vida adulta, a partir de estas experiencias nocivas comienza a desarrollar esquemas que se pueden agrupar en creencias disfuncionales que operan y determinan su conducta.

·      Las creencias disfuncionales son dirigidas a sí mismo:”la gente no me aceptara porque soy tonto” “todo lo que diga carece de importancia para los otros”

El impacto emocional de todas estas creencias lo condiciona, lo aíslan y constituyen un caldo de cultivo para en muchos casos agravarse con estados anímicos depresivos.

También estos estados emocionales generan actitudes o comportamientos de limitación, freezamiento en muchos casos y desarrollan angustia que se manifiesta en síntomas físicos. Es un cuadro muy asociado a Trastornos de ansiedad en particular la ansiedad social, también puede haber comorbilidad con crisis de pánico, ansiedad generalizada y estrés postraumático. Dichas comorbilidades serán evaluadas por el psicólogo especialista vía indagación en la historia vital de la persona y con testeo especifico.

Esquema del miedo al rechazo: Estos pacientes son extremadamente sensibles con el mundo externo, mantienen un estado de alerta máximo, y suponen que las personas reaccionaran con ellos de la misma forma que han padecido cuando eran chicos, el mundo externo es dificultoso de atravesar para ellos. Temen que los demás descubran algún defecto que ellos puedan tener, y tienen mucho miedo a volver a padecer algún rechazo y ese sentimiento de malestar y dolor psíquico que ello provocaría, entonces se defienden a través de la evitación, “si me aisló, me aseguro que nadie me dañara”.

Su autoestima es muy baja por lo tanto sus pensamientos automáticos e irreflexivos lo llevan a autodefinirse como poco valiosos, estos pensamientos derivan de sus esquemas rígidos y son incuestionables, por lo tanto lo toman con cierta certeza, el temor a una crítica de parte de terceros pasa primero por una autocritica muy negativa de sí mismo como persona. Sienten que no pueden gustarle a nadie, que lo que puedan ofrecer es poca cosa, si tienen que hablar además de ser insuficiente, sienten que serán criticados por su invalidez, carecen de asertividad y no pueden defender sus derechos, evitan a toda costa la confrontación pues la homologan a una pelea en muchos casos.

La mirada de los otros juega un papel preponderante, tienen la capacidad de interpretar erróneamente las situaciones (alquimia reversaba) si alguien los pondera sea por un trabajo, por su presencia, suponen que el otro se está burlando de él, o sea transforma todo lo positivo en negativo. Ídem con las palabras, muchas veces interpretan mal los tonos con que se están dirigiendo las personas.

En muchos casos son idealistas, piensan en un cambio mágico futuro, no van a la búsqueda de su oportunidad sino que son pasivos en esperar que “aparezca” el trabajo ideal, la pareja ideal. La ansiedad es el eje de su vida y también el vector que le impide avanzar, si bien se debe manejar la ansiedad con las técnicas adecuadas el paciente debe reconocer que su avance implica romper con estos esquemas disfuncionales y solo lo hará cuando afronte situaciones que lo están inhabilitando, pero son temerosos a los cambios, el terapeuta tiene no solo tener buen tacto con las tareas de afrontamiento sino la paciencia y tenacidad para respetar su timming  pero dirigir la terapia en camino a una salida de este estancamiento.

Hay que realizar una reestructuración cognitiva que implica:

Identificar las distorsiones cognitivas

Identificar los supuestos subyacentes que ellas mantienen.

Modificar los esquemas disfuncionales.

Identificar los sesgos atencionales.

Tienen que procesar las experiencias de una manera adaptativa y saludable, de a poco se advienen a una experiencia diferente que les proporciona más seguridad y por ende mayor autoestima. Muchas veces son pacientes que se resguardan de decir cosas al terapeuta por temor a su rechazo, por lo tanto debe ser esto develado dentro del contexto terapéutico.

En Terapia cognitiva se trabaja con registros de las experiencias que el paciente va teniendo tomando en cuenta no solo la situación de afronte, sino las emociones que esta despierta, síntomas y conductas, todo ello es trabajado junto con el terapeuta. El terapeuta debe informar que un grado de ansiedad es necesario para afrontar situaciones en las que el paciente está bloqueado pero esa ansiedad es normal, debe existir y en algunos casos tolerar, para ello se lo instruye en las técnicas de manejo de la ansiedad con técnicas de respiración controlada, hay que tener cierta tolerancia a la ansiedad y romper con las ideas catastróficas que aparecen en el curso del pensamiento del paciente, ponerlas a prueba y descartar su invalidez.

1. Distorsiones cognitivas: son errores de procesamiento de la información, como el paciente interpreta la realidad. Por lo general se observan:

ü Pensamientos dicotómicos: Son pensamientos rígidos (todo-nada) “A nadie le caigo bien” “Todos me rechazan”

ü Pensamientos catastróficos: Se elige la peor situación “Voy a hacer un papelón y se burlaran de mi”

ü Alquimia reversiva: Transformar lo bueno en malo “Me dijo que lo hacía bien, pero en realidad me lo dijo por lastima”

ü Maximización de lo negativo y minimización de lo positivo “ He realizado este afrontamiento, pero cualquiera lo hace”

2.  Los supuestos subyacentes son condicionales que el paciente pone y se detectan en la verbalización “Y si….” Hay que detectarlos pues son ellos uno de los indicadores de detención de los afrontamientos, estos pacientes al ser tan sensibles ven obstáculos en todas partes, hay que estimularlos a que por un lado puedan tolerar la ansiedad, aprender a identificar estos errores cognitivos (que son irracionales, irreflexivos y contraproducentes) y a través de la reestructuración proceder a cambiarlos por actitudes más racionales y adaptativas.

3. Modificación del esquema disfuncional implica trabajar intensamente con el miedo subjetivo al rechazo, sus orígenes, recuerdos y experiencias que el paciente ha instalado en su psiquismo que lo fija a un comportamiento disfuncional, también a la autocritica negativa (el verse en un espejo distorsionado creado a partir de experiencias negativas del pasado) para comenzar a valorar sus cambios, sus pensamientos, revalorar aquello que el paciente tiene de fortaleza y de capacidades que al principio no pueden reconocer de sí mismos.

4. Sesgo cognitivo: Es cuando el paciente obturado por sus creencias solo percibe de forma distorsionada aquello que le confirma su error cognitivo.

Es importante que el paciente siga trabajando por fuera del tiempo terapéutico, implica un cambio de una actitud pasiva a una actitud activa en su tratamiento. Por lo general deberá llevar un seguimiento de sus afrontamientos con registros diarios de sus tareas de avance donde detectara a situación de afrontamiento, sus emociones que despiertan, síntomas de activación, pensamientos anticipatorios y conducta durante el mismo.

Del mismo modo se debe contrastar aquella predicción negativa que ha tenido antes del mismo con lo que realmente ocurrió. Identificando junto con el terapeuta si ha habido distorsiones o bloqueos conductuales en cualquier momento del afrontamiento y como se ha sentido luego de esa experiencia.

Los cambios deberán ser graduales pero consistentes, se necesita para ello que el paciente establezca una fuerte alianza terapéutica basada en la confianza y el respeto mutuo de esa relación, para luego ir avanzando y ganando terreno en las demás relaciones interpersonales. El terapeuta deberá evaluar seguidamente el avance, estancamiento y/o retroceso que puede tener el paciente y trabajar en ese punto para que él no se desaliente, jamás el proceso es lineal, sino que conlleva avances y retrocesos y nuevas formas de modificar la realidad, no debe dejarse abruptamente el tratamiento en el primer obstáculo asimismo de la misma manera debe actuar el paciente que recibe medicación, cumplir con lo prescripto es el camino a un tratamiento exitoso.