Estres prequirurjico

 Factores psiquiátricos y control adaptativo


Lic. Mónica Arcas

Conocer los factores psicológicos y psiquiátricos de la enfermedad orgánica aporta a los agentes de salud (cirujano y equipo) elementos útiles para la mejor atención y comprensión de los pacientes próximos a una intervención quirúrgica.
Estar informados sobre los mecanismos de adaptación emocional les permite un conocimiento de ciertas reacciones que puede presentar el paciente, y no que estas tomen por sorpresa y puedan interferir en su claridad conceptual y su equilibrio emocional que pueden llegar a influir sobre el diagnóstico.

En la practica de la cirugía se tiene que tomar en cuenta el estado psicológico y psiquiátrico del enfermo, ya que muchos de ellos pueden desarrollar estados floridos (descompensaciones de tipo psicóticas como ser delirios , depresiones posoperatorias o cuadros de excitación psicomotriz), pero hay muchas otras alternativas de la evolución quirúrgica que pueden estar condicionadas por factores psicológicos aunque ello no salga a la luz en la primera evaluación. El cirujano puede comprender que un paciente que hace transgresiones de las indicaciones, la misma no es un acto de rebeldía, sino que esta expresando una negación a una realidad intolerable para su yo, como lo opuesto, un paciente que reacciona a modo maníaco y que informa de una manera donde hace un subregistro del dolor, y entonces esto se puede leer como que el paciente tiene una situación de difícil manejo interno mucho mayor de la que el manifiesta.
Cuando se le plantea la posibilidad de intervención quirúrgica  estos datos son muy útiles ya que permiten saber con que tipo de paciente se hará la intervención si el paciente tiene
Características negadoras y que parece muy tranquilo, pero puede demorar la intervención por miedo y en esto es útil indagar con tacto los temores o preocupaciones que este tipo de paciente no manifestara espontáneamente. Cuando se le indica una intervención quirúrgica y el consentimiento del paciente para la misma hay que ver que visión tiene el mismo de la operación que se le efectuará, y si ésta se ajusta a una visión realista, ya que el impacto emocional que produce la indicación operatoria y su adaptación al estrés quirúrgico afectan a la capacidad de percibir con claridad la realidad, a su procesamiento y elaboración de lo que se le propone. El enfermo quirúrgico siempre esta en situación de tensión respecto a una realidad amenazante, y su modalidad de adaptación y los mecanismos de defensa que se ponen en acción a veces impiden que escuchen o comprendan la información.
En los pacientes donde la defensa es la negación maníaca parece que nunca han recibido información.
Los de defensas paranoides pueden deformar la información de una manera tendenciosa, y obviamente cuando los pacientes padecen de Trastornos de Estrés Postraumático o de síntomas psicóticos hay una incapacidad para enfrentar la realidad y procesar la información.
Es importante tener esto en cuenta y revalorizar todo el proceso de información que se le debe dar al paciente (siempre tomando en cuenta el registro de su personalidad), como el consentimiento para que se le efectúe la operación, ya que esto apunta a que se estimule la autonomía del paciente y su capacidad para poder resolver y decidir como proyectara su futuro, las consecuencias si las hay de la intervención como así que tratamientos posteriores  y rehabilitación deberá someterse.

CONTROL DE LA ADAPTACION

En el preoperatorio los enfermos por su misma situación regresiva de la enfermedad pueden presentar conductas temporarias infantiles o irracionales, que esconden obviamente el temor a lo desconocido y la ansiedad persecutoria que esto desarrolla.
Puede ser un recurso muy útil que frente a la proximidad de la operación el cirujano destine un poco de su tiempo para poder hablar mas informalmente con el paciente sobre su futura intervención, esto flexibiliza mas la relación interpersonal y permite al paciente expresar mas libremente sus temores que se reprimían en la entrevista clínico quirúrgica.
Hay conductas médicas que pueden llegar a empeorar o mejorar la adaptación del paciente a la situación traumática de la operación , por eso la figura del cirujano puede llegar a adquirir un valor preventivo para mejorar la misma.
Por ejemplo, cuando hay un paciente con reacciones de tipo negadoras maníacas, el cirujano no debe aceptar el “No pasa nada del paciente”, debe confrontar esta negación con la realidad , tener tacto e indagar esta defensa y promover su discusión, ya que ello posibilita el logro del dominio psíquico de la situación quirúrgica.
Con los pacientes de reacciones de tipo paranoides , el mecanismo de la proyección crea una atmósfera hostil que impacta en los aspectos emocionales del profesional, el cual puede sentir enojo por la actitud beligerante del paciente y puede llegar a contraatacar esto, por lo tanto hay que estar atento a esto, ya que es perjudicial discutir con el enfermo, ya que acentúa la figura agresora que de por sí tiene el paciente de estas características respecto al cirujano y  a su equipo. La actitud que deben tomar estos últimos es de tranquilidad y comprensión de las características psicológicas del enfermo, y señalarle que en el proceso de la cirugía aquellos aspectos que el paciente incorpora como una agresión, son en realidad la única forma de llegar al la meta de su mejoramiento físico. En los casos en donde hay una idealización de la figura del cirujano como defensa ante el temor que le produce en su psiquismo que otro intervenga dentro de su cuerpo, lo explore, extirpe o modifique sin que el paciente pueda tener control sobre su persona, esta idealización esta al servicio de defenderse de ansiedades persecutorias, la figura del cirujano debe jugar un papel mas flexible que permita al enfermo discutir ambos los aspectos mas positivos de la intervención como también las dificultades que se pueden presentar y mostrarse como una persona competente pero no omnipotente como lo coloca el paciente en su forma defensiva.

ESTRÉS Y RIESGO QUIRURGICO

Estos problemas de adaptación que suelen tener algunos pacientes preoperatorios suelen ser pasibles de una comprensión que puede recobrar su homeostasis a partir de una buena relación médico-paciente y con el correspondiente suministro de información que produce en el paciente un alivio a sus temores y tensiones. Pero hay casos que requiere la intervención de especialistas ya que hay cuadros psicopatológicos indican un alto riesgo quirúrgico desde el punto de vista psicológico y que inciden en forma directa con su evolución posoperatoria. En una determinada intervención quirúrgica el cirujano ya prevé su recuperación posoperatoria dentro de los parámetros de lo esperable, pero en los casos de cuadros psiquiátricos esto se complica, ya que modifica significativamente la recuperación y la adaptación del paciente. Los indicadores de alto riesgo quirúrgico de origen psicológico son los siguientes:

Personalidad Patológica (Neurosis graves, cuadros borderlines, psicosis y adicciones)
Antecedentes de mala adaptaciones en cirugías previas.
Niveles altos de ansiedad previos a la intervención que no se atenúan cuando al paciente se le otorga información sobre los pasos de la intervención y su evolución.
Ausencia de ansiedad preoperatoria, o demora en la aceptación de la cirugía.


ESTRÉS PROFESIONAL

Tanto el médico cirujano como su equipo profesional debe “adaptarse” al desarrollo de tareas de suma tensión como es la practica operatoria, ya que la misma despiertan en ambos ansiedades y temores que conllevan un elevado estrés laboral.
Por un lado , es estresante la intervención quirúrgica  en sí por las complejidades técnicas  y su riesgo que esta practica insume ya que compromete a la vida del paciente (así como le es difícil al paciente abandonarse al cuidado del cirujano, lo es también desde el lado del equipo interviniente en cuanto a contener la situación y asumir responsabilidades de trabajar en condiciones de riesgo  muerte potencial, sumado al perfil especifico del paciente, muchos de los cuales adicionan elementos de presión debido a sus rasgos de personalidad (Hostilidad, demandas irracionales, trastornos psiquiátricos severos).

El perfil del médico cirujano

Para enfrentar situaciones complejas como es la cirugía se requiere características de personalidad especificas como ser por un lado que tengan rasgos de una autoimagen impaciente, valiente y cierto grado de sobredimensionamiento del yo, omnipotencia y tolerancia a la fatiga física y psíquica,  estos últimos necesarios en los integrantes del equipo quirúrgico. Si en algún momento no logran una buena adaptación pueden resultar un obstáculo, por ejemplo, se necesita un grado de omnipotencia  y negación para poder disociarse operativamente, el cirujano no puede identificarse con el temor a la muerte que tiene el paciente como tampoco a su dolor físico, ya que esto bloquea su poder de toma de decisiones. Este proceso de negación es llamado DISOCIACION INSTRUMENTAL, que es un mecanismo que debe operar siempre en el quirófano como la forma de adaptación a situaciones estresantes como es el acto quirúrgico, implica separarse internamente dejando de lado aspectos de la propia personalidad y asumiendo aspectos profesionales que se comunican entre sí, por ejemplo, el equipo dejara de lado aspectos personales que lo identifiquen con el paciente en cuanto a su sufrimiento y temores para conectarse con partes de su personalidad que lo liguen con su interés cientifico-académico, su perfeccionamiento técnico y el goce en su desarrollo profesional. Pero debe mantenerse una homeostasis en esta disociación, ya que si el cirujano tiene una marcada negación puede llegar a desatender sus temores y/o preocupaciones pudiendo llegar a cometer errores en su praxis por minimizar riegos de procedimientos quirúrgicos o no percibirá  signos o sintamos que señalen una complicación postoperatoria incipiente, tampoco podrá captar el estado emocional del paciente y desvalorizara sus consecuencias. La negación también podrá llevarlo a un estado acentuado de su omnipotencia y puede conducirlo a trabajar sin un adecuado descanso lo cual acarrea el peligro de que por la fatiga que tiene pueda cometer errores en su práctica.
En cuanto al mecanismo paranoide de la proyección, un cirujano con rasgos paranoides se vera mas expuesto a mostrar hostilidad con su equipo y/o paciente, y ante fracasos o frustraciones se irritará y proyectará su agresión hacia ellos. Si se enoja mucho con el paciente puede perder objetividad y vía su autoridad tomar decisiones en apariencia “Médicas” que pueden ser un intento de dominio y castigo dirigido al paciente.
Los equipos quirúrgicos son una organización jerárquica , si prima la rigidez tiende a fomentar la paranoia, en el sentido de que se trabaja en un clima persecutorio, y son frecuentes conductas acusatorias dentro del equipo quirúrgico.
Pero la modalidad mas frecuente es la de predominio de defensas maníacas, ya que de hecho el trabajo en quirófano implica un contacto con una realidad angustiante y de fuerte connotación depresiva, como es el dolor físico, psíquico, junto con la vivencia de desvalidamiento  frente a la enfermedad y a la muerte.